В клинических проявлениях ГЭРБ по Монреальской классификации ГЭРБ выделяют (Vakil N. et al., 2006):
- пищеводные синдромы;
- синдромы повреждения пищевода;
- внепищеводные синдромы, связь которых с ГЭРБ доказана;
- внепищеводные синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается.
К пищеводным синдромам относят:
- типичный рефлюксный синдром, который проявляется изжогой или отрыжкой кислым;
- синдром рефлюксной боли в грудной клетке, характеризующийся болью за грудиной, ощущением кома за грудиной, одинофагией (болью при глотании).
Синдромы повреждения пищевода включают:
- рефлюкс-эзофагит;
- рефлюксную стриктуру;
- пищевод Барретта;
- аденокарцинома пищевода.
Данные синдромы нередко сопровождают симптомы тревоги:
- дисфагия (нарушения глотания);
- анемия, желудочно-кишечное кровотечение;
- анорексия и немотивированное похудание;
- лихорадка.
К внепищеводным синдромам (связь которых с ГЭРБ доказана) относят:
- синдром рефлюксного кашля;
- синдром рефлюксного ларингита;
- синдром рефлюксной астмы;
- синдром рефлюксного кариеса.
Внепищеводные синдромы (связь которых с ГЭРБ предполагается) включают:
- фарингит; синусит;
- идиопатический легочный фиброз;
- рецидивирующий средний отит.
Ведущим симптомом, встречающимся у 75-85% больных ГЭРБ, считается изжога. Отрыжка кислым, горьким или пищей, как один из ведущих симптомов ГЭРБ, встречается более чем у половины больных. Дисфагия (нарушения глотания), иногда сопровождающаяся одинофагией (болью при глотании), наблюдается почти у 20% пациентов ГЭРБ. Наличие дисфагии обычно связано с более длительным анамнезом заболевания. Характерной особенностью данного симптома при ГЭРБ является его перемежающийся характер.
Одним из симптомов ГЭРБ является боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонах.
ГЭРБ может являться причиной болевого синдрома в грудной клетке у пациентов с неизмененными коронарными артериями, а также привести к возникновению экстрасистолии и нарушениям внутрисердечной проводимости в результате инициации эзофагокардиального рефлекса.
Большинство авторов придерживаются мнения об отсутствии связи тяжести заболевания с выраженностью внепищеводных синдромов, которые могут иметь место и при эндоскопически-негативном течении заболевания.
Характерно, что в большинстве случаев субъективная выраженность симптоматики ГЭРБ не соответствует степени эзофагита. Кроме того, наряду с симптоматичными формами существуют малосимптомные (латентные) формы ГЭРБ.
Существуют объективные трудности в клинической диагностике осложнения ГЭРБ - пищевода Барретта. Некоторые исследователи признают, что клиническими стигмами появления пищевода Барретта являются длительность заболевания, мужской пол, изжога, ночная боль и одинофагия (Gerson L.B. с соавт., 2001).
Многообразие пищеводных и внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ в некоторых случаях существенно затрудняет её диагностику. Именно данный факт обуславливает широкий спектр диагностических методов, используемых для верификации ГЭРБ и ее осложнений.
Для диагностики ГЭРБ используются:
- эзофагогастродуоденоскопия;
- длительное интраэзофагеальное рН-мониторирование;
- эзофагеальная манометрия;
- импедансометрия пищевода;
- рентгенологическое исследование пищевода;
- билиметрия;
- эндоскопическая ультрасонография;
- радиоизотопное исследование пищевода.
Первичным методом инструментальной диагностики ГЭРБ является эндоскопический, с помощью которого можно выявить наличие рефлюксэзофагита, оценить степень его тяжести и осуществить забор материала для гистологического и бактериоскопического исследования.
В настоящее время ГЭРБ разделяют на неэрозивную и эрозивную форму заболевания. Видимые повреждения слизистой оболочки (эрозия или язва) – главный критерий эндоскопической диагностики рефлюксэзофагита и определения его тяжести. По результатам большинства научных консенсусов, так называемые, минимальные (поверхностные, катаральные, гиперемия и др.) изменения слизистой оболочки не могут использоваться как классификационные критерии, так как обладают недостаточной воспроизводимостью. Исследования, выполненные на принципах доказательной медицины, показывают, что они не могут быть признаками рефлюкс-эзофагита.
По степени распространенности эрозивных изменений СОП, в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией ГЭРБ (1997), различают 4 степени рефлюкс-эзофагита:
А – дефект слизистой менее 5 мм;
В – дефекты слизистой больше 5 мм, не выходящие за пределы 2 складок СОП;
С – дефекты слизистой, выходящие за пределы 2 складок слизистой, но захватывающие менее 75% окружности СОП;
D – дефекты слизистой, захватывающие более 75% окружности СОП.
В 2004 году, на Объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Праге группой экспертов по изучению пищевода Барретта были представлены рекомендации по совершенствованию эндоскопической диагностики пищевода Барретта (Sharma et al., 2006). Основной целью данных рекомендаций является повышение доказательности эндоскопического диагноза пищевода Барретта и оптимизация выбора мест прицельной биопсии для морфологической верификации пищевода Барретта.
На основании Пражских критериев имеется реальная возможность определения ориентиров, необходимых для правильного определения протяженности метаплазированного цилиндрического эпителия и доказательной эндоскопической диагностики пищевода Барретта (рис. 3).