Под волемией (волемическим статусом) в клинической практике, как правило, подразумевают объем циркулирующей крови(ОЦК), что с клинической точки зрения не совсем верно, поскольку адекватное заполнение кровью камер сердца (преднагрузка) и, соответственно, системное давление зависят от большого числа факторов, включающих сосудистый тонус (емкость сосудистого русла и венозное депонирование), проницаемость сосудов и сократимость миокарда. Тонуси емкость сосудистого русла, а также кинетика инфузионных сред в процессе операции и анестезии могут в значительной мере меняться под влиянием множества факторов, включая действие общих и местных анестетиков (почти все они – вазодилататоры), преморбидный и дооперационный фон, прием лекарств, назначаемых по поводу сопутствующих заболеваний, и т.д. Учитывая эти факты, измерение ОЦК в рутинной клинической практике признано нецелесообразным. Адекватность волемического статуса оценивается с помощью комплекса физикальных, лабораторных и инструментальных показателей на персонализированной основе.
Рекомендация 5. При проведении периоперационной терапии при обширных хирургических вмешательствах рекомендован лабораторный мониторинг кислотно-щелочного состояния (КЩС) и уровня электролитов плазмы крови, прежде всего, калия, натрия и хлоридов[1, 2, 5, 21, 22].
Рекомендация 6. Динамический мониторинг концентрации лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови и/или дефицита оснований в качестве чувствительных тестов оценки степени кровотечения, потребности в гемотрансфузии, шока любого генеза и полиорганной недостаточности на фоне периоперационной инфузионной терапии рекомендован как рутинная клиническая практика [7, 23, 28].
Комментарий: Важную роль играет мониторинг концентрации лактата сыворотки или плазмы крови. [1–3] Количество лактата, продуцируемого вследствие анаэробного гликолиза, считается маркером кислородного дефицита, тканевой гипоперфузии и тяжести шока [23, 26, 27]. Аналогичным образом, значение дефицита оснований при анализе газов артериальной крови обеспечивает косвенную оценку общего тканевого КЩС при нарушении перфузии тканей [23, 26, 27]. Vincentи соавт. показали значение последовательного контроля уровня лактата в динамике для прогнозирования исхода у больных с сепсисом и шоком [29, 30]; изменение концентрации лактата помогает в ранней и объективной оценке реакции пациента на терапию. Следует отметить, что при использовании в качестве компонента инфузионной терапии сложного раствора Рингера-лактата диагностическое значение показателя снижается из-за невозможности отделить вводимый внутривенно лактат от метаболического.
Рекомендация 7. При проведении периоперационной инфузионной терапии концентрацию гемоглобина рекомендовано соотносить с показателем гематокрита [7, 24, 27, 31, 32].
Комментарии: Оба показателя могут снижаться в результате гемодилюции. Среди методов этапной оценки эффективности инфузионной терапии, особенно на фоне кровотечения, может быть использован мониторинг концентрации гемоглобина и гематокрита.
Рекомендация 8. Вводимые внутривенно растворы должны быть теплыми (36–37°С). Периоперационная инфузионная терапия должна быть компонентом поддержания нормальной температуры тела пациента [1–3, 6, 7, 21].
Комментарии: Гипотермия часто встречается при тяжелой травме, кровопотере и длительных вмешательствах, усугубляя коагулопатию и вызывая послеоперационные осложнения (озноб, иммуносупрессия). Поддержание температуры тела — важный компонент периоперационного ведения пациентов, в связи с чем рекомендован мониторинг температуры тела (желательно с помощью пищеводного или фарингеального датчика). Перед введением сколько-нибудь значимых объемов инфузионных сред последние рекомендуют подогревать до температуры тела (около 37°С) [1–3,27, 33, 34]. При некоторых состояниях, например, при искусственном кровообращении, гипотермию используют с целью нейропротекции.
Для контроля эффективности и безопасности периоперационной инфузионной терапии рекомендуется обеспечить следующие методы наблюдения:
- Периоперационный мониторинг: Неинвазивная или инвазивная оценка артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрия (SpO2), электрокардиография (ЭКГ), измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2; во время ИВЛ и при наличии технической возможности в МО) в совокупности с осмотром и физикальным обследованием пациента (состояние кожных покровов, ногтевых лож, слизистых оболочек, языка; состояние периферической перфузии, диурез). При наличии показаний, технической возможности и надлежащей подготовке персонала может быть рассмотрена необходимость комплексного гемодинамического мониторинга, включающего измерение сердечного выброса, статических параметров преднагрузки и динамических показателей чувствительности к инфузионной нагрузке (термодилюция или эхокардиография) [1–3].
- Оценка по шкалам: оценка неврологического статуса по шкале ком Глазго.
Рекомендация 9. Оценка лабораторных показателей: концентрация гемоглобина, гематокрит, концентрация лактата (молочной кислоты), исследование кислотно-основного состояния и газов крови, избыток оснований, насыщение кислородом центральной венозной крови (из подключичной или внутренней яремной вены — при наличии доступа), электролитный состав (калий, натрий, хлориды, кальций) [1, 2, 21, 35].
Рекомендация 10. При выборе объема и кратности исследований при проведении лабораторного мониторинга на фоне периоперационной инфузионной терапии рекомендовано учитывать особенности пациента и конкретную клиническую ситуацию. Настоятельно рекомендуется избегать повторных необоснованных лабораторных исследований, способных увеличить объем ятрогенной кровопотери [1–3, 7, 27, 28].
Рекомендация 11. У пациентов с рефрактерной нестабильностью гемодинамики неуточненного генеза, особенно при подозрении на кардиальные причины нарушений, может быть рассмотрена необходимость выполнения эхокардиографии[1–3, 7,35, 36, 37].
Рекомендация 12. Для оценки восприимчивости к инфузионной нагрузке может быть рассмотрена необходимость проведения ортостатической пробы с поднятием ножного конца кровати или операционного стола на 45° (проба с пассивным подъемом ног) [20, 54, 60].
Комментарий: Тесту с подъемом ног в послеоперационном периоде должно предшествовать поднятие головного конца на 45°(эта часть маневра может оказаться рискованной у пациентов с тяжелой гиповолемией или в состоянии шока).После этого проводится начальная оценка показателей гемодинамики (УО, EtCO2), а затем осуществляется подъем ног на 45° и опускание головного конца до горизонтального положения (0°) на 60–90 сек, что по гемодинамическому эффекту соответствует «бескровному» переливанию 300–500 мл крови. В конце теста проводится повторная оценка гемодинамики (УО, EtCO2). Пациент считается восприимчивым к последующей инфузионной нагрузке при увеличении в ходе теста сердечного выброса, ударного объема на 15–20% или увеличении EtCO2 на 5% от исходных значений. Кроме того, для оценки восприимчивости к инфузионной нагрузке может быть использован тест с пробной инфузией. Если АД и/или ЦВД не повышаются при болюсном внутривенном введении 100– 300 мл кристаллоидного (солевые растворы) или коллоидного раствора(кровезаменители и препараты плазмы крови)), для оценки гемодинамического статуса пациента рекомендовано использовать методики определения сердечного выброса, ударного объема, вариаций ударного объема и пульсового давления [1–3, 7, 35, 38].
Объем и скорость введения инфузионных сред зависят от оценки потребности в них и реакции пациента на волемическую нагрузку. Избыточная инфузионная терапия может усугублять периоперационную задержку жидкости и увеличивать риск осложнений. Из-за малой информативности артериального давления и ЦВД как показателей потребности организма в жидкости, не следует принимать решение об инфузионной терапии, ориентируясь только на эти показатели, тем более, считать их ключевыми. Целевая стратегия периоперационной инфузионной терапии — это взвешенный подход к поддержанию оптимального баланса жидкости с учетом ее рационального состава и поддержания нормоволемии [1–3, 35, 38, 39, 40].
Рекомендация 13. Для первоначальной оценки волемического статуса на фоне проводимой периоперационной инфузионной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ, могут быть использованы изменения АД и динамические параметры преднагрузки сердца (вариации пульсового давления (PPV), ударного объема, плетизмограммы (бодиплетизмография) (PVI))[17, 39].
Рекомендация 14. Для диагностики нарушений волемического статуса при наличии показаний (рефрактерный шок неуточненного генеза, дыхательная недостаточность) дополнительно могут быть использованы эхокардиография и волюметрические параметры (глобальный конечный диастолический объем, внесосудистая вода легких)[1–3, 35, 38, 39].