У пациентов с ХБП необходима тщательная оценка состояния водно-электролитного баланса в предоперационном периоде [25, 26]. У большинства пациентов с ХБП наблюдается умеренная задержка натрия и воды, тенденция к гиперкалиемии. Острая гиперкалиемия может возникнуть в результате приема различных лекарственных препаратов, например, калийсберегающих диуретиков (спиронолактон), ингибиторов АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, нестероидных противовоспалительных препаратов и нефротоксичных антибиотиков (аминогликозиды, циклоспорины). Бета-адреноблокаторы существенно не влияют на уровень калия плазмы крови, но замедляют реабсорбцию натрия в почечных канальцах. Снижение почечной экскреции вызывает также гипермагниемию, что сопровождается мышечной слабостью и потенцированием эффекта недеполяризующих миорелаксантов [27].
Дегидратация усугубляет поражение почек и, в случае предшествующего голодания, некоторым пациентам показано проведение инфузионной терапии. При расчете потребности в жидкости необходимо рассчитывать ее допустимое суточное количество. Объем инфузионной терапии должен покрывать неощутимые потери и объем мочи пациента. Следует избегать растворов, содержащих калий. Перед проведением очередного сеанса диализа у пациента нередко отмечается гипергидратация и, напротив, если диализ был только что выполнен - гиповолемия.
При подготовке к операции пациента с ХПН необходимо определить его так называемый «сухой вес» [28]. Сухой вес – это наименьший вес, переносимый больным без появления таких нежелательных симптомов, как гипотония, мышечные судороги, тошнота, рвота; обычно он оценивается клинически. Правильное определение сухого веса имеет очень большое значение для предотвращения интрадиализной гипотонии или, наоборот, перегрузки жидкостью в междиализном периоде. При проведении диализа на место выводимой из организма жидкости в сосудистое русло поступает жидкость, содержащаяся в тканях, количество которой зависит от объема межклеточного пространства. В случаях, когда вес пациента опускается ниже истинного сухого веса, часто развиваются эпизоды гипотонии.
Инструментальные методы определения сухого веса [28]:
- Биоимпедансометрия (определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра). Позволяет оценить общий волемический статус, вне- и внутриклеточные водные сектора.
- Диаметр нижней полой вены. Обнаружена зависимость между диаметром нижней полой вены, давлением в правом желудочке и объемом циркулирующей крови. Определение следует проводить через 1-2 часа после сеанса диализа. У пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка данная методика недостаточно точна.
Следует помнить о том, что «сухой вес» обычно определяют врачи-нефрологи на этапе введения пациента в диализный этап его жизни; это один из параметров индивидуальной программы диализа, он требует времени. В периоперационном периоде на корректное определение «сухого веса», как правило, нет времени. Определённый ранее и известный пациенту «сухой вес» учитывается, но может нуждаться в корректировке в связи с особенностями операции (удаление большого массива тканей, например, ампутация конечности, и т.д.).
У пациентов, находящихся на программном диализе, оптимальное время для планового хирургического вмешательства – следующий день после очередного сеанса диализа [28].
Если диализ выполняется в день операции, то после его окончания необходимо выждать 4-6 часов, что необходимо для уравновешивания водных секторов и устранения остаточной гепаринизации[28]. При необходимости экстренного хирургического вмешательства и, как следствие, сокращения промежутка времени между диализом и оперативным вмешательством, возможно введение протамина сульфата в расчетной дозировке. У пациента на фоне хирургической патологии могут возникнуть показания к экстренному диализу в предоперационном периоде (т.е. выполнение оперативного вмешательства возможно только после проведения диализа) [28]:
- гиперкалиемия (K+ > 6,0 ммоль/л);
- перегрузка жидкостью и отек легких;
- метаболический ацидоз;
- уремическая интоксикация и кома.
Для пациентов с ХБП типична нормохромная нормоцитарная анемия. Снижение почечной продукции эритропоэтина приводит к нарушению трансформации стволовых клеток костного мозга в эритроциты. Кроме этого, уремические токсины сокращают время жизни эритроцитов. Хроническая кровопотеря из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и диализные потери еще более усугубляют эту проблему.
Имеет место алиментарный дефицит железа и фолиевой кислоты [29].
При снижении концентрации гемоглобина ниже 110 г/л и гематокрита ниже 33% увеличивается частота послеоперационных осложнений. При подготовке к плановой операции следует откорректировать дозы эпоэтина бета и препаратов железа, при необходимости дозу эпоэтина бета можно увеличить до 150 ед/кг/нед. При предоперационной подготовке пациентов с гемоглобином ниже 90 г/л к большим операциям, или когда есть вероятность значительной кровопотери, следует провести трансфузию эритроцитов, что лучше всего выполнить во время очередного сеанса диализа.
При рассмотрении возможности регионарных методов анестезии у больных с ХБП необходимо помнить о риске кровотечения, обусловленном дисфункцией тромбоцитов. Оценить состояние системы гемостаза и, соответственно, риск периоперационного кровотечения можно с помощью метода тромбоэластографии[28, 30].
Стандартный набор тестов обычно не показывает каких-либо отклонений (протромбиновое (тромбопластиновое) время / МНО, АЧТВ), число тромбоцитов также находится в пределах нормы [31]. Однако, активность тромбоцитов под влиянием уремических токсинов обычно нарушена, что проявляется снижением их адгезивных и агрегационных свойств вследствие неадекватного высвобождения из сосудистого эндотелия комплекса фактора фон Виллебранда и фактора VIII, который в норме связывается и активирует тромбоциты. Нарушение адгезии тромбоцитов также связано с избыточной продукцией оксида азота [31]. Дисфункция тромбоцитов не может быть устранена при помощи трансфузии тромбоцитарной массы, но степень ее выраженности снижается после проведения диализа. При необходимости быстрого улучшения свертывания крови может потребоваться трансфузия криопреципитата или назначение десмопрессина, который усиливает высвобождение фактора фон Виллебранда.
Рекомендация 1. Перед оперативным вмешательством рекомендуется своевременно выявить наличие факторов риска и состояний, связанных с развитием ОПП [7, 32]