Консервативное лечение
Лечение пациентов с желудочковыми нарушениями ритма в дооперационном периоде
Лечение пациентов с жизнеопасными нарушениями ритма в предоперационном периоде проводится в ОАРИТ.
Любое лечение включает в себя: оценку клинической ситуации, ЭКГ-мониторинг, отмену препаратов, вызывающих развитие аритмии, коррекцию электролитного дисбаланса с поддержанием уровня калия не ниже 4,0 ммоль/л и ликвидацией гипомагниемии, при необходимости – оксигенотерапию, при возможности - гемодинамический мониторинг, причем ЭКГ и неинвазивное АД должны быть обеспечены в обязательном порядке. При расчете дефицита калия можно использовать следующую формулу: дефицит калия (мэкв) = (4,5 - [K+]) x m x 0.4. Планируя возмещающую терапию надо учитывать, что 1 г раствора KCl содержит 12,8 мэкв калия, максимальная скорость инфузии – 40 мэкв в час [36].
Прежде всего, необходимо оценить стабильность гемодинамики. К признакам нестабильной гемодинамики относится гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст. или снижение исходного САД на 40 мм рт. ст. и более). Особенно неблагоприятно сочетание гипотензии с клиническими симптомами гипоксии (цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц, нарушения сознания и т.д.).
Показания к неотложной кардиоверсии:
- Остановка кровообращения;
- Нестабильная гемодинамика (гипотензия со снижением САД менее 90 мм рт. ст. или снижение исходного САД на 40 мм рт. ст. и более от исходных значений);
- Нарушение сознания или его утрата;
- Острый коронарный синдром: симптомы (приступ стенокардии) или ишемические изменения на ЭКГ; в том числе инфаркт миокарда;
- Гипоксия с характерными для нее признаками: цианотичность кожных покровов, одышка с участием вспомогательных мышц;
- Острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный отек легких, синдром малого сердечного выброса);
Рекомендация 13. При устойчивой ЖТ с нестабильной гемодинамикой рекомендуется немедленное проведение электрической кардиоверсии [42] (см. Приложение Б, алгоритм 2).
Комментарии: При стабильной гемодинамике возможно назначение амиодарона в виде внутривенной инфузии (см. Приложение Б, алгоритмы 1 и 2). При неэффективности электрической кардиоверсии или невозможности ее выполнения при ЖТ с нестабильной гемодинамикой также должен быть назначен амиодарон.
Рекомендация 14. При рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ в сочетании с ИБС рекомендуется назначение β-блокаторов и амиодарона (амиодарон назначается при условии отсутствия синдрома удлиненного QT) [43]
Комментарии: β-блокаторы особенно эффективны при ИБС и являются препаратами выбора при удлиненном QT. Назначение амиодарона не показано при наличии синдрома удлиненного QT [43].
Рекомендация 15. При «пируэтной» тахикардии (torsade de pointes) рекомендуется немедленно выполнить электрическую кардиоверсию [44 – 46]
Комментарии: При возникновении «пируэтной» тахикардии необходимо как можно быстрее выполнить кардиоверсию, оценить уровень электролитов крови (калий, натрий, кальций) и провести коррекцию гипомагниемии и гипокалиемии. При наличии синдрома удлиненного QT назначается сульфат магния внутривенно. «Пируэтная тахикардия» часто является следствием электролитных расстройств или приема медикаментов, удлиняющих интервал QT (вторичный синдром удлиненного QT).
При периоперационной ЖТ с отсутствием пульса или при ФЖ необходима немедленная ЭИТ (рекомендации по проведению сердечно-легочной реанимации изложены в соответствующих источниках – [40 - 46]), как указано в Приложении Б, алгоритме 3.
Выбор энергии разряда при выполнении ЭИТ:
Кардиоверсия:
а) при мономорфной устойчивой ЖТ – 100 Дж
б) при полиморфной устойчивой ЖТ – 200 Дж;
Дефибрилляция: максимальный разряд (360 Дж для монофазного дефибриллятора или 150- 200 Дж для бифазного);
При проведении неотложной кардиоверсии рекомендовано проводить аналгоседацию с использованием снотворных и седативных средств, а также анальгетиков. В качестве гипнотика могут быть использованы пропофол, бензодиазепины (предпочтительно мидазолам), тиопентал натрия или кетамин. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков (тримеперидин, фентанил, морфин). При проведении ЭИТ ФЖ или ЖТ без наличия пульса несинхронизированный разряд применяется без предварительной подготовки пациента.
При развитии тахикардии «пируэт» на фоне брадикардии назначаются следующие βблокаторы:
- эсмолол. Введение нагрузочной дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин, затем введение поддерживающей дозы 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин., при неэффективности в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; увеличить поддерживающую дозу до 100 мкг/кг/мин в течение 4 мин., при неэффективности в течение 5 мин: повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; повысить поддерживающую дозу до 150 мкг/кг/мин в течение 4 мин., при неэффективности повторить введение дозы 500 мкг/кг/мин в течение 1 мин; увеличить поддерживающую дозу до 200 мкг/кг/мин и оставить на этом уровне.
- метопролол 5 мг болюсно в течение 2 минут, повторять до 3 раз.
Рекомендация 16. При введении β-блокаторов пациентам с тахикардией «пируэт», развившейся на фоне брадикардии, рекомендуется установить временный электрокардиостимулятор, генерирующий импульс с частотой, превышающей собственный ритм [34, 39]
Рекомендация 17. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ в отсутствии структурной болезни сердца рекомендуется назначение прокаинамида, лидокаина (нет зарегистрированных показаний при тахикардии, off label), β-блокаторов, верапамила или амиодарона [47, 48]
Комментарии: Лидокаин может быть назначен при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно эффективен при мономорфной устойчивой тахикардии. Лидокаин в дозе 1,0–1,5 мг/кг вводится в/в за 2 мин, при ФВ менее 40% 0,5-0,75 мг/кг за 2 мин, при необходимости - повторное введение 0,5–0,75 мг/кг за 2 мин. Суммарная доза за 1 час - не более 3 мг/кг. Для предупреждения рецидивов – инфузия 1–4 мг/мин.
Рекомендация 18. Если лидокаин неэффективен, рекомендуется: соталол 100 мг внутривенно в течение 5 минут либо прокаинамид 100 мг внутривенно в течение 5 минут, с последующим вторым или третьим болюсом с последующей инфузией 3 мг/мин [47, 48]
Рекомендация 19. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при наличии структурной болезни сердца, сердечной недостаточности или ишемии миокарда рекомендуется назначение амиодарона [47, 48]
Комментарии: Амиодарон является препаратом выбора для пациентов с рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ при отсутствии синдрома удлиненного QT-интервала, а также у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемией миокарда.
Для в/в введения (струйно или капельно) разовая доза составляет 5 мг/кг, суточная доза - до 1.2 г (15 мг/кг).
Рекомендация 20. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при неэффективности препаратов рекомендуется проведение электрической кардиоверсии [49]
Рекомендация 21. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ при удлиненном интервале QT рекомендуется назначение β-блокаторов [50]
Рекомендация 22. У гемодинамически стабильных пациентов с рецидивирующими устойчивыми полиморфными ЖТ рекомендуются β-блокаторы [51]
Комментарии: назначаются эсмолол 100 мкг/кг/мин за 1 мин в/в, метопролол 5 мг болюсно в течение 2 мин в/в, повторять до 3-х раз.
Рекомендация 23. У гемодинамически стабильных пациентов с устойчивой ЖТ в сочетании с ИБС не рекомендуется использовать селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце и антиаритмические препараты [52].
Комментарии. Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце, такие как верапамил и дилтиазем, не должны использоваться у пациентов с тахикардией с широким QRS-комплексом неизвестного происхождения, особенно у пациентов, имеющих в анамнезе дисфункцию миокарда. Эти препараты эффективны при фасцикулярной ЖТ с комплексами, имеющими вид блокады правой ножки пучка Гиса и с отклонением электрической оси сердца влево.