Рекомендация 1. Для диагностики ожирения и определения его степени рекомендуется рассчитывать индекс массы тела [2-5].
Комментарии. Диагноз «ожирение» устанавливается при ИМТ >30 кг/м2, «морбидное ожирение» — при ИМТ >40 кг/м2. С клинической точки зрения особое внимание следует уделять пациентам с абдоминальным типом патологического ожирения (ИМТ >40 кг/м2), что соответствует 3 классу по ASA.
Рекомендация 2. У пациентов с ожирением рекомендуется определение окружности талии [610].
Комментарии: абдоминальный тип ожирения связан с большей частотой сопутствующей патологии. Окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин сопровождается увеличением риса метаболических нарушений [11].
Рекомендация 3. У пациентов с ожирением для скрининга обструктивного сонного апноэ (ОСА) рекомендуется применение STOP-Bang-анкеты (Приложение Г1) [12-16].
Комментарии: Диагностирование обструктивного сонного апноэ (ОСА) критически важно, так как его присутствие определяет повышенную чувствительность к седативным препаратам, высокую частоту гиповентиляции, гипоксемии, трудной масочной вентиляции легких и послеоперационных легочных осложнений. В большинстве случаев длительно существующий синдром ОСА может вызвать компенсаторный эритроцитоз, поражение миокарда, гипоксемию, персистирующую гиперкапнию. Было найдено научное подтверждение взаимосвязи ОСА и нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы: фибрилляции предсердий, легочной гипертензии, системной гипертензии, заболеваний коронарных артерий, инсультов, гиперкоагуляции, наступления внезапной смерти во сне [17, 18].
Рекомендация 4. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика синдрома гиповентиляции с помощью анализа газов артериальной крови [19-22].
Комментарии: Синдром гиповентиляции при ожирении включает нарушение контроля дыхания во время бодрствования, увеличение напряжения СО2 в артериальной крови (РаСО2 > 45 мм рт. ст.) в совокупности с ИМТ > 30 кг/м2 [23–25].
Респираторный ацидоз, возникающий в ночное время, исчезает в дневное [26]. Однако при продолжительном ОСА возможно развитие центрального апноэ во время бодрствования. Это отражает прогрессирующую десенсибилизацию дыхательного центра к ночной гиперкапнии. При морбидном ожирении крайняя степень гиповентиляции приводит к синдрому Пиквика [27], который характеризуется: артериальной гипоксемией, дневной сонливостью, легочной гипертензией, гиперкапнией, полицитемией, правожелудочковой недостаточностью и респираторным ацидозом. Особенности периоперационного периода при ОСА и синдроме гиповентиляции [27]: повышенная чувствительность к снотворным и седативным препаратам, а также опиоидам, вероятность трудной масочной вентиляции и трудной интубации, вероятность быстрой десатурации при индукции анестезии, вероятность гиперкапнии во время анестезии
Рекомендация 5. У пациентов с ожирением рекомендуется оценка трудных дыхательных путей [28-31].
Комментарии. У всех больных с патологическим ожирением следует оценить вероятность трудностей масочной вентиляции, ларингоскопии и интубации трахеи. Существуют специфичные признаки для этой категории больных: ИМТ >26 кг/м2 [32], подозрение на ОСА (храп), окружность шеи >40 см [33]. Тактика обеспечения проходимости верхних дыхательных путей должна быть продумана заранее с наличием запасного плана действий.
Рекомендация 6. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика хронической сердечной недостаточности [34-36].
Комментарии: у большинства пациентов с патологическим ожирением могут обнаруживаться симптомы сердечной недостаточности: одышка, сниженная переносимость физических нагрузок и отеки [37, 38]. На предоперационном этапе важно произвести дифференциальную диагностику каждого из признаков и исключить или подтвердить наличие сердечной недостаточности. За объективный критерий, который определяет степень сердечной недостаточности, принимают фракцию выброса левого желудочка, измеренную при помощи эхокардиографии [39]. Однако в интерпретацию результатов может вносить вклад человеческий фактор, что следует учитывать при анализе результатов. Основным анамнестическим показателем оценки степени сердечной недостаточности является переносимость физической нагрузки. Большинство пациентов с патологическим ожирением имеют пониженную переносимость физических нагрузок, это может сопровождаться одышкой [40]. Декомпенсация диастолической дисфункции в операционный и послеоперационный период может повысить риск возникновения нарушений ритма сердца, ишемии миокарда [41].
Рекомендация 7. У пациентов с ожирением рекомендуется диагностика сахарного диабета [42-45].
Комментарии: Более чем у 90% пациентов СД 2-го типа сопутствует ожирению [46], а выделяемые жировой тканью цитокины и свободные жирные кислоты нарушают чувствительность к инсулину.
Скрининг пациентов с возможным СД 2-го типа среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует начинать с определения уровня гликированного гемоглобина и глюкозы плазмы натощак, добавляя тест толерантности к глюкозе при сомнении в диагнозе [47].
Гипергликемия — независимый фактор риска послеоперационных осложнений. В периоперационный период следует стремиться к нормогликемии. Пероральные гипогликемические препараты отменяют вечером накануне операции в связи с предоперационным голоданием. Следует сокращать дозы инсулина в период голодания и тщательно мониторировать уровень глюкозы. В периоперационный период подкожный путь введения препарата из-за нарушений абсорбции не оправдан. Оптимальный способ — внутривенное титрование простого инсулина [1, 26].
Рекомендация 8. У пациентов с ожирением для профилактики аспирации рекомендуется применять метоклопрамид в дозе 10 мг перорально за 1—2 ч до операции или в/в медленно за 40—30 мин и ингибиторы протонного насоса в двойной дозе (например, омепразол 40 мг) накануне вечером и за 2—4 ч до операции [48, 49].
Комментарии: Имеются противоречивые данные, что у пациентов с ожирением повышен риск аспирации и развития аспирационной пневмонии вследствие повышения внутрибрюшного давления, задержки эвакуации содержимого желудка, частого диагностирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеального рефлюкса [1, 27]. Ингибиторы протонного насоса показаны всем пациентам с изжогой, основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса.
Рекомендация 9. У пациентов с ожирением рекомендуется профилактика тромбоэмболических осложнений [50-53].
Комментарии. Риск тромбообразования глубоких вен у пациентов с ожирением, перенесших оперативное вмешательство, приблизительно вдвое выше, чем у обычных людей. Возрастание риска тромбоэмболий у тучных пациентов — последствие полицитемии, иммобилизации и увеличения внутрибрюшного давления, что приводит к венозному застою. Предоперационное выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей должно сопровождаться ранней профилактикой венозных тромбоэмболических осложнений: компрессионный трикотаж, ранняя активизация, низкомолекулярные гепарины. При выявлении гиперкоагуляции профилактику венозных тромбоэмболических осложнений следует начинать до оперативного вмешательства. При увеличении показателей D-димера, даже при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии тромбоза глубоких вен нижних конечностей, необходимо рассмотреть возможность назначения «лечебных» доз низкомолекулярных гепаринов.