Предоперационную оценку системы гемостаза рекомендуется начинать со сбора гемостазиологического анамнеза[20, 21]
Комментарии. Рекомендуемые вопросы для сбора гемостазиологического анамнеза [12, 17, 22, 23].
- Были ли у Вас когда- либо длительное кровотечение, припухлость языка или внутренней поверхности щек после прикусывания?
- Были ли у Вас синяки размером более рублевой монеты без очевидной причины или повреждения? Если да, то какой величины был этот синяк?
- Как часто Вам удаляли зубы, и как долго длилось кровотечение? Возникало ли кровотечение на следующий день?
- Какие хирургические операции Вы перенесли, в том числе малые, такие как биопсия кожи? Не замечали ли Вы образования кровоподтеков вокруг операционной раны или других повреждений кожи?
- Были ли у Вас заболевания в течение последних 5 лет, требовавших врачебной помощи? Если да, то какие?
- Какие лекарства, включая аспирин, таблетки от головной боли, простуды, менструальных спазмов и прочих болей Вы принимали в течение последних 7- 9 дней?
- Страдает ли кто-нибудь из Ваших кровных родственников от необычных кожных кровоизлияний или кровотечений после хирургических вмешательств?
Возникала ли необходимость переливания крови для восполнения кровопотери?
- Есть ли у Вас варикозно расширенные вены?
- Наблюдалась ли у Вас или ваших кровных родственников тромбозы глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии?
- Были ли у Вас или ваших кровных родственников инфаркт миокарда, ишемический инсульт?
- Наблюдались ли у вас постоянные меноррагии при отсутствии фиброзных опухолей или других аномалий матки?
- Принимали ли Вы контрацептивы или препараты, содержащие эстрогены или прогестерон?
- Не было ли у Вас невынашиваемости беременности или неудачных попыток ЭКО?
Существует два подхода к дооперационному анализу состояния системы гемостаза. Один из них заключается в лабораторном скрининге всех пациентов, которым планируется оперативное вмешательство. Рекомендуется определять АЧТВ, ПТВ (МНО, протромбин по Квику), количество тромбоцитов и концентрацию фибриногена. Чувствительность этих гемостазиологических тестов в прогнозировании массивного кровотечения среди 4499 пациентов составляет 18%, специфичность - 90%, положительный прогноз - 3%, отрицательный прогноз - 98%; т.е. корреляции между результатами предоперационных скрининговых тестов и возникновением хирургического кровотечения не наблюдалось [20, 21].
Почему скрининговых тестов недостаточно для прогнозирования операционных кровотечений [16]?
- Диагноз пациентам, страдающим гемофилией А или В, выставляется очень рано и на всю жизнь. Соответственно, дооперационное скрининговое исследование неэффективно и не нужно, так как диагноз заранее известен.
- Большинство послеоперационных кровотечений не связаны с нарушениями системы гемостаза, а обусловлены хирургическими или техническими причинами, которые эффективно устраняются хирургическими методами. Предоперационный скрининг не позволяет прогнозировать ошибки оператора.
- Тесты, используемые для скрининга, были разработаны для статической оценки состояния системы гемостаза. В силу этого они не отражают происходящих изменений в таких динамичных ситуациях, как травма или оперативное вмешательство.
Второй, более рациональный подход заключается в поэтапном гемостазиологическом скрининге: сбор анамнеза → выявление пациентовс высоким риском кровотечения → лабораторное обследование в группе высокого геморрагического риска.
Безопасные гемостатические условия для выполнения хирургического вмешательства [12, 16]:
- тромбоциты ≥ 50000/мкл (≥ 100000/мкл для больших вмешательств);
- МНО ≤ 1,5;
- АЧТВ ≤ 45 с (отношение к нормальному АЧТВ ≤ 1,5).
Во время оперативного вмешательства рекомендуется проводить лабораторный мониторинг системы гемостаза - определение ПТВ, АЧТВ, уровня фибриногена и количества тромбоцитов [12, 16]
При больших хирургических вмешательствах, сопряженных с большой кровопотерей, рекомендуется гемостазилогический мониторинг, основанный на тромбоэластографии (ТЭГ) [24, 25,26, 28, 29]
Комментарии: ТЭГ в настоящее время является «золотым стандартом» интраоперационного мониторинга гемостаза, позволяя регистрировать процесс свертывания крови на основе изменения упругости сгустка крови во времени, а также ретракцию и лизис уже образовавшегося сгустка. ТЭГ позволяет получать информацию о состоянии тромбоцитарного, плазменного звеньев системы гемостаза и фибринолиза в целом. Состояния гипо-, гипер- и нормокоагуляции, а также активации фибринолиза легко можно определить уже по характеру кривой ТЭГ [19, 27].
Для дифференциальной диагностики гипокоагуляции, обусловленной свободным гепарином, целесообразно применение кювет, обработанных гепариназой, которая является эффективным агентом нейтрализации гепарина.
Интегральный параметр ТЭГ - качество сгустка (максимальная амплитуда - МА) предлагалось использовать в качестве контроля эффективности применения концентратов фибриногена и протромбинового комплекса при тяжелой травме [28]; для контроля применения концентрата фибриногена в кардиохирургии (оценка эффекта препарата, основанная на целевом значении MА ТЭГ может снизить кровопотерю и потребность в трансфузии после АКШ) [26]; для оценки фибринолиза при трансплантации печени и определения показаний к транексамовой кислоте (такая методика позволяет снизить использование СЗП и частоту тромбоэмболических осложнений [29]; для решения вопроса о возможности выполнения эпидуральной анестезии после массивной трансфузии [30]; для выявления пациентов с риском тромбоэмболических осложнений; для оценки гемостатических свойств тромбоцитов exvivo и в тромбоцитных концентратах. Трансфузионный алгоритм, включающий ТЭГ-мониторинг коагуляции эффективно снижает кровопотерю и переливание аллогеных препаратов крови, повышает безопасность и экономическую эффективность гемостатической терапии в кардиохирургии, абдоминальной хирургии, при тяжелой травме и кровотечении [2633].
При выявлении нарушений гемостазиологических тестов необходимо провести дифференциальную диагностику приобретенных нарушений системы гемостаза. В алгоритме дифференциальной диагностики приобретенных нарушений гемостаза используются лабораторные тесты, позволяющие провести дифференциальную диагностику нарушений гемостаза: АЧТВ, ПТВ, количество тромбоцитов, маркеры активации системы гемостаза (фибрин-мономеры, D-димеры) (Приложение Г4) [22, 23]. При проведении дифдиагностики нарушений гемостаза невозможно интерпретировать лабораторные данные без их сопоставления с клиникой.
Если у пациента при анализе лабораторных тестов выявляется только снижение уровня тромбоцитов, то можно говорить об изолированной тромбоцитопении. Изолированное удлинение ПТВ (МНО) может быть следствием приема непрямых антикоагулянтов или обусловлено дефицитом витамина К. Изолированное повышение АЧТВ наблюдается при назначении пациенту терапевтических доз нефракционированного гепарина. В противном случае, если больной не получает нефракционированный гепарин, то, в первую очередь, необходимо исключить ошибки преаналитического этапа (дефект отбора проб крови, длительное хранение проб крови и т.д.), для этого выполняется повторное определение АЧТВ. При удлинении АЧТВ при повторном анализе необходимо думать о наследственном дефиците отдельных факторов внутреннего пути свертывания (гемофилии А и В и т.д.), для исключения которого выполняется исследование активности факторов свертывания крови.
Если при анализе скрининговых гемостазиологических данных выявляется два и более нарушения, то в первую очередь необходимо исключить ДВС-синдром. Обязательное условие диагностики ДВС-синдрома – повышение уровня маркеров активации системы гемостаза – фибрин-мономеров, ПДФ и D-димеров. Кроме того, должны присутствовать другие наиболее достоверные критерии наличия ДВС-синдрома – удлинение ПТВ и/или снижение количества тромбоцитов. Необходимо отметить, что данные лабораторных изменений гемостаза характерны в первую очередь для острого, т.е. явного ДВС-синдрома; при лабораторном ДВС-синдроме изменения скрининговых гемостазиологических тестов может не наблюдаться.
При диагностировании ДВС-синдрома пациенту должно быть проведено расширенное гемостазиологическое исследование, позволяющее уточнить стадию и вариант течения данной коагулопатии. Обязательным компонентом такого исследования должен быть инструментальный метод диагностики (тромбоэластография), позволяющий определить вариант течения ДВС-синдрома и степень компенсации системы гемостаза.
У пациента, у которого ДВС-синдром исключен, необходимо проводить дифференциальную диагностику между печеночной, уремической и травматической коагулопатиями. Необходимо не забывать, что у одного больного возможно сочетание нескольких коагулопатий. Постановка правильного диагноза возможна при совместной интерпретации лабораторных и клинических данных. Удлинение ПТВ и снижение содержания тромбоцитов (возможно также удлинение АЧТВ) на фоне печеночной дисфункции свидетельствует о наличии печеночной коагулопатии; снижение количества и агрегационной активности тромбоцитов (возможно также удлинение АЧТВ и ПТВ) на фоне почечной недостаточности – об уремической коагулопатии; удлинение АЧТВ и снижение содержания тромбоцитов (возможно также удлинение ПТВ и снижение концентрации фибриногена) у пациентов, перенесших массивную кровопотерю и объемную инфузионно-трасфузионную терапию – о травматической коагулопатии.
Для диагностики явного ДВС-синдрома рекомендуются критерии Международного общества по тромбозам и гемостазу [7, 34, 35].
Есть у пациента заболевание, сопряженное с риском развития ДВС-синдрома? Если да, то переходим к шкале:
- уровень тромбоцитов: меньше 100 тыс/мкл – 1 балл, меньше 50 тыс/мкл – 2 балла;
- содержание фибрин-мономеров или D-димеров: умеренное повышение – 2 балла, выраженное повышение – 3 балла;
- удлинение ПТВ: от 3 до 6 сек – 1 балл, более 6 сек – 2 балла; - концентрация фибриногена: меньше 1 г/л – 1 балл. = 5 и более баллов – ДВС-синдром.
Для диагностики неявного ДВС-синдрома также рекомендуются критерии Международного общества по тромбозам и гемостазу [7, 34, 35].
- есть ли у пациента заболевание, сопряженное с риском развития ДВС-синдрома: да – 2 балла, нет – 0 баллов;
- уровень тромбоцитов: больше 100 тыс/мкл – 0 баллов, меньше 100 тыс/мкл – 1 балл;
- содержание фибрин-мономеров или D-димеров: норма – 0 баллов, повышение – 1 балл;
- удлинение ПТВ: менее 3 сек – 0 баллов, более 3 сек – 1 баллов.