Исследование движений глаз.

Вестибулоокулярный рефлекс (ВОР) заключается в стабилизации положения глазных яблок при движении головы. ВОР (Рис.2) нарушается при расстройствах периферического генеза.

Изучение данного рефлекса проводится следующим образом: пациент садится так, чтобы его глаза были хорошо видны врачу, сидящему напротив. Далее пациент должен фиксировать и удерживать взгляд на носу обследующего или на каком-то предмете в комнате в то время, как врач быстро поворачивает его голову вправо и влево. При нарушении ВОР резкий поворот головы в сторону поражения приводит к возникновению одной или нескольких коррегирующих саккад, видимых невооруженным взглядом.

Также ВОР может быть исследован на основе теста оценки динамической остроты зрения: при помощи стандартных таблиц бинокулярная острота зрения определяется в покое, а затем во время непрерывных поворотов головы пациента с частотой 1-2 раза в секунду. В норме острота зрения либо практически не меняется, при ее снижении на 2 строчки следует подозревать нарушение ВОР.

Функция плавного слежения необходима для фиксации взглядом медленно движущихся объектов и обеспечения их ясного восприятия. Медленное слежение нарушается только при центральной патологии.

Рисунок 2. Схема рефлекторной дуги вестибулоокулярного рефлекса.

Исследуется способность пациента следить за мишенью, совершающей маятникообразные движения по проекционному экрану с постоянной скоростью. При проведении теста определяют отношение скорости движения мишени к скорости движения глаз – коэффициент усиления. В норме слежение плавное, симметричное, синхронное с коэффициентом усиления выше 0,9. У лиц старших возрастных групп функция слежения ухудшается: нормальным считается коэффициент усиления ~0,5 при скорости 40 град/с.

Одностороннее нарушение плавности слежения (зубчатость, снижение коэффициента усиления) обычно бывает связано с односторонним ипсилатеральным поражением проводящих путей ЦНС либо мозжечка. Однако наиболее частой причиной нарушения плавного слежения служит прием психотропных препаратов в пожилом возрасте. Таким образом, нарушения плавного слежения не обладают топической или нозологической специфичностью.

Тест подавления вестибулоокулярного рефлекса позволяет оценить способность сохранять фиксацию взора на предмете, который перемещается вместе с головой пациента. Подавление ВОР в подобной ситуации обеспечивается многоуровневым влиянием ЦНС. Периферические вестибулярные расстройства не нарушают ВОР. Если же во время теста удается зарегистрировать нистагм, то это свидетельствует о нарушении подавления ВОР, что указывает на центральное поражение.

Исследование саккадических движений глаз. Саккады – движения глазных яблок, которые позволяют быстро перемещать взор с одного предмета на другой. Обследуемый следит за скачкообразными перемещениями мишени на фиксированный угол относительно центрального положения. Важно, чтобы слежение за мишенью осуществлялось только глазами, исключив движения головой. Если пациент страдает диплопией, выполняют монокулярное исследование. Точность исследования повышается при слежении за перемещающимися по случайному принципу стимулами (рандомизированные саккады).

Существует два основных расстройства саккад, причем оба свидетельствуют о поражении ЦНС: нарушение точности саккады (промахивание – гипо и гиперметрия) и их замедление. Гипометрические саккады наблюдаются часто, они не обладают специфичностью и могут быть связаны с поражением многих отделов ЦНС. Гиперметрические саккады характерны для поражений мозжечка.

Исследование оптокинеза заключается в записи движений глаз при стимуляции различными изображениями (стандарт – черные и белые чередующиеся полосы), перемещающимися в разных направлениях с разной скоростью. При горизонтальном перемещении стимула регистрируют и оценивают движение глаз в горизонтальной плоскости, при вертикальном – в вертикальной. Оптокинетический нистагм (Рис.3) характеризуется чередованием медленной и быстрой фаз, о его направлении судят по быстрой фазе.

Рисунок 3.Схема рефлекторной дуги оптокинетического нистагма.

В норме оптокинетический нистагм выражен четко, ритм его в среднем 12-17 ударов за 10 с, соотношение длительности фаз 1:5, 1:10, амплитуда в среднем 16-18˚, иногда уменьшается до 5˚.

Система обеспечения оптокинетического нистагма многокомпонентна и в отличие от спонтанного нистагма замыкается на уровне коры головного мозга, поэтому исследование оптокинеза связано с активным вниманием и участием самого больного. Рефлекторным стимулом при оптокинетическом нистагме является зрительное раздражение, а при вестибулярном – раздражение полукружных каналов.

Нарушения оптокинетического нистагма могут проявляться ослаблением, выпадением, дизритмией; и часто сопровождают центральные варианты патологии. При супратенториальных очагах происходит выпадение оптокинетического нистагма в сторону, противоположную очагу поражения.