Этиологически значимым патогеном, во многом определяющим возникновение, персистенцию воспалительного процесса в НМ и вероятность возникновения тонзиллогенных осложнений, является Streptococcus pyogenes.
Частота обнаружения этого микроба увеличивается параллельно нарастанию токсико-аллергических проявлений ХТ и тонзиллогенных осложнений - при простой форме ХТ Streptococcus pyogenes высевается примерно у трети (27%) пациентов, а у больных токсико-аллергической формой (ТАФ) ХТ I и II степени этот показатель достигает 35% и 52%, соответственно [14]. В сравнительных исследованиях показано, что частота выделения Streptococcus pyogenes выше в аспиратах ткани из глубины НМ, чем в мазках с поверхности [15, 16].
У абсолютного большинства (94,4%) больных ХТ микрофлора НМ представлена микробными ассоциациями, в составе которых, кроме Streptococcus pyogenes, обнаруживаются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, а также - -гемолитические стрептококки групп В, С, G, F. [17]. Кроме этого, микробные ассоциации НМ при ХТ могут включать Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и другие патогены.
Активную роль в формировании и поддержании воспалительного процесса в НМ играет грибковая флора. Наиболее часто (у 77% обследованных) грибковая инфекция НМ при ХТ представлена C. albicans [18, 19].
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о существовании связи между ХТ и вирусной инфекцией. Отмечается сравнительно частое обнаружение в ткани НМ больных ХТ ДНК аденовируса человека (HAdV) и ДНК вируса Эпштейна-Барра (ВЭБ) (84% и 46-52%, соответственно) [20, 21, 22]. Несколько реже в лимфаденоидной ткани таких пациентов обнаруживаются энтеровирус (47,2%), риновирус (33,8%), бокавирус (31,1%), реже - метапневмовирус (18,3%), респираторносинцитиальный вирус (17,2%) [23].
Следует отметить, что ротоглотка, в частности НМ, являются экстрагастральным резервуаром Helicobacter pylori, который рассматривается в качестве потенциальной причины патологических изменений орофарингеальной локализации. Однако, частота колонизации глотки Helicobacter pylori и обнаружения различных генотипов этого микроорганизма в ткани НМ больных ХТ и пациентов без очаговой инфекции НМ статистически не отличается, что свидетельствует о существовании противоречий в оценке связи между Helicobacter pylori и патологии верхних дыхательных путей и отсутствии доказательств этиологической роли Helicobacter pylori при ХТ [24, 25, 26].
Комментарий. Оценка этиологической значимости конкретного патогена у конкретного пациента – довольно трудная задача. Во многом это связано с колонизацией НМ разнообразной микрофлорой; особенностями взятия материала для исследования и методики верификации микроорганизмов; возможной̆ внутриклеточной̆ персистенцией микроорганизмов; предшествующим приемом пациентом антибиотиков и другими факторами, которые важно учитывать при оценке результатов микробиологического исследования, биологических свойств выделенного возбудителя и определении оптимальной тактики лечения ХТ.
Патогенез. Микробная стимуляция изменяет экспрессию Toll-подобных рецепторов (Toll-like receptors -TLR) на эпителиальных клетках НМ [27].
Связывание микробной молекулы с TLR запускает в клетке процессы активации генов, кодирующих синтез цитокинов, в частности IL-8, являющегося мощным фактором активации и миграции нейтрофилов [28, 29].
Экспрессия TLR (TLR2, TLR3 и TLR5) выше в B-клетках НМ, инфицированных Streptococcus pyogenes, β-гемолитическими стрептококками группы C и G, что свидетельствует о значении TLR в реализации адаптивных иммунных реакций и формировании уровня антиинфекционной защиты НМ [30], с TLR3, TLR4 TLR7 связана противовирусная активность клетки [31, 32].
Согласно современным представлениям, ключевую роль в персистенции воспаления в НМ играют механизмы иммуносупрессии [33], снижение уровня субпопуляций лимфоцитов CD3, CD4 и CD8, нарушение функциональной активности макрофагов, внутриклеточное персистирование патогенов вследствие незавершенного фагоцитоза [34, 35].
В НМ пациентов с рецидивирующим тонзиллитом определяется дефицит антимикробных пептидов (HBD-1, HBD-3, LL-3) [36], что может сопровождаться повышением восприимчивости этих пациентов к инфекции и увеличением частоты рецидивов заболевания.
Прогрессирующая на этом фоне микробная контаминация НМ стимулирует воспалительно-деструктивные изменения эпителия, которые в свою очередь сопровождаются пролиферацией соединительной ткани, увеличением сосудисто-тканевой проницаемости, резорбцией бактериальных токсинов и продуктов распада микробов, сенсибилизацией организма к антигенам стрептококка/стафилококка, развитием процессов аутоаллергии к ткани миндалин, нарастанием антигенной нагрузки. Перечисленные обстоятельства являются важным условием реализации патогенетических сдвигов, участвующих в формировании очаговой инфекции и тонзиллогенных осложнений [37, 38.]
Существуют доказательства наследственной предрасположенности к ХТ. По некоторым данным, в 62% случаев вероятность заболевания обусловлена генетическими факторами, которые могут быть связаны с наследственно опосредованными особенностями анатомии и иммунных механизмов, однако определение наследственных фенотипов нуждается в подтверждении [39].
Полагают, что полиморфизмы в 5'UTR (c.-52G> A, c.-44G> C и c.-20G> A) гена DEFB1, кодирующего антимикробный пептид ß- defensin1 могут влиять на уровень контроля врожденного иммунитета и предрасположенность к рецидивирующему тонзиллиту у детей [40].
Комментарий. Согласно современным представлениям, патогенез ХТ является сложным многокомпонентным процессом, реализация которого обусловлена микробной контаминацией НМ, уровнем функциональной активности врожденного и адаптивного иммунитета, эффективностью механизмов элиминации патогенов и продуктов их жизнедеятельности.