Итак, для клинической картины острого фарингита характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при пустом глотке), реже – общее недомогание, подъем температуры. При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. При пальпации может отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных лимфоузлов. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. Следует помнить, что острый фарингит может быть первым проявлением некоторых инфекционных болезней: кори, скарлатины, коревой краснухи.
Фарингит часто развивается при постоянно затрудненном носовом дыхании. Он может быть вызван не только переходом на дыхание через рот, но и злоупотреблением сосудосуживающими каплями, которые стекают из полости носа в глотку и оказывают там ненужный анемизирующий эффект. Симптомы фарингита могут присутствовать при так называемом постназальном синдроме. В этом случае дискомфорт в горле связан со стеканием патологического секрета из полости носа или околоносовых пазух по задней стенке глотки. Помимо постоянного покашливания данное состояние может вызывать у детей появление свистящих хрипов, что требует дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой.
При упорных, не поддающихся обычной терапии болях в горле требуется проведение дифференциальной диагностики с рядом синдромов, развивающихся при некоторых системных заболеваниях и болезнях нервной системы. Синдром Plummer–Vinson возникает у женщин в возрасте от 40 до 70 лет на фоне железодефицитной анемии. Синдром Шегрена – аутоиммунное заболевание, сопровождающееся, помимо выраженной сухости слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, диффузным увеличением слюнных желез. Для синдрома Eagle (стилалгии) характерны сильные постоянные, часто односторонние боли в горле, вызванные удлинением шиловидного отростка, который расположен на нижней поверхности височной кости и может прощупываться над верхним полюсом небной миндалины. Целый ряд невралгий (языкоглоточного или блуждающего нерва) также может быть причиной болей в горле, особенно у пожилых людей.
В таблице 4 представлена дифференциальная диагностика различных состояний, которые могут быть причинами болей в горле.
В дифференциальной диагностике острых фарингитов большое значение имеет целенаправленный сбор анамнеза и уточнение характера жалоб.
Уточняют локализацию (шея, глотка) и характер боли (поверхностная болезненность, першение, распирание, давление). Просят указать место наибольшей болезненности. Расспрашивают о других симптомах — лихорадке, инфекциях верхних дыхательных путей, кашле, боли в ушах, затруднении носового дыхания, выделениях из носа, металлическом привкусе во рту.
Выясняют, страдает ли больной бронхиальной астмой (и пользуется ли ингаляциями кортикостероидов), курит ли, не работает ли с раздражающими веществами. Выясняют, против каких заболеваний проводилась иммунизация, особо уточняют, проводилась ли иммунизация против дифтерии.
Анамнез помогает дать ответ на главный вопрос: вызвана ли боль в горле фарингитом или нет.
При осмотре больного оценивают общее состояние, обращают внимание на бледность кожных покровов (при лейкозе), затруднение носового дыхания (при инфекционном мононуклеозе), характерный запах изо рта (при стрептококковой ангине).
Таблица 4 Дифференциальная диагностика при боли в горле
Самая вероятная причина Вирусный фарингит Наиболее опасные заболевания, симулирующие острые фарингиты Сердечно-сосудистые (ирадикация болей в области глотки) стенокардия Злокачественные новообразования - рак ротоглотки и полости рта
Инфекции - острый эпиглоттит (дети до 4 лет)
- перитонзиллярный абсцесс
- окологлоточный и заглоточный абсцессы
- дифтерия
- ВИЧ-инфекция
Болезни крови - агранулоцитоз, острый лейкоз
Источники неверного диагноза Инородные тела Инфекционный мононуклеоз Кандидозный стоматит - у грудных детей
- при ингаляциях кортикостероидов
Болезни, передающиеся половым путем - фарингит, вызванный Neisseria gonorrhoeae
- фарингит, вызванный вирусом простого герпеса 2 типа сифилис
Острый тиреоидит Раздражение верхних дыхательных путей (табачным дымом, химическими веществами) Дыхание ртом Редкие причины - системная склеродермия
- саркоидоз
- срединная гранулема лица
- туберкулез
Состояния, вызывающие боли в горле - Сахарный диабет (кандидозный стоматит)
- Побочное действие лекарственных средств и интоксикация
- Анемия
- Болезни щитовидной железы (острый тиреоидит)
- Болезни позвоночника
Психические нарушения и симуляция |
При пальпации проверяют, есть ли болезненность и увеличение регионарных лимфоузлов. Исследуют ушные раковины и области придаточных пазух носа. После этого осматривают полость рта, небные миндалины и дужки, заднюю стенку глотки. Отмечают язвы, объемные образования, налет на миндалинах, отечность и гиперемию мягкого неба, небных миндалин, язычка и дужек, глотки.
Небольшие молочно-белые пятна на слизистой рта и мягком небе характерны для кандидозного стоматита. Большие желтоватые пленки, покрывающие небные миндалины, наблюдаются при инфекционном мононуклеозе. Обширный отек и гиперемия слизистой рта, налет на миндалинах наблюдаются при ангине, вызванной Streptococcus pyogenes
Установить правильный диагноз и назначить лечение не всегда просто. При постановке диагноза прежде всего следует опираться на клинические и эпидемиологические данные.
Поставить диагноз только по внешнему виду слизистой глотки и небных миндалин очень трудно. Разлитая гиперемия задней стенки глотки и отечные небные миндалины, покрытые налетом, наблюдаются как при стрептококковой, так и при вирусной инфекции.
Следует помнить, что примерно в 70% случаев причина боли в горле — вирусный фарингит. При вирусных инфекциях воспаление менее выражено, налета на небных миндалинах обычно нет.
Для уточнения диагноза проводят следующие лабораторные исследования: