ВВЕДЕНИЕ

В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с неврозами, что связано с социально-политической и экономической нестабильностью в обществе. Одним из ярких проявлений неврозов являются ларингоневрозы, проявляющиеся дыхательными нарушениями в виде кратковременных ларингоспазмов, перемежающегося функционального стридора и рефлекторного кашля. Сложность лечения этого контингента больных связана с тем, что отоларингологи, а именно к ним нередко обращаются по поводу затруднения дыхания, не находят у этих больных органического поражения гортани и оказываются в затруднительном положении, так как общепринятые методы медикаментозного и физиотерапевтического лечения оказываются неэффективными.

Одним из проявлений психогенных двигательных расстройств бывает затруднение дыхания, которое может носить как кратковременный (минуты – часы), так и длительный характер (недели – месяцы – годы). В последнем случае оно нередко сочетается с приступообразным рефлекторным кашлем.

В литературе встречаются различные названия дыхательных нарушений психогенного генеза: стридор Мюнхгаузена, психогенный стридор, истерический стридор, функциональный стридор, истерический круп, спастический круп, периодическая одышка, функциональная обструкция верхних дыхательных путей, неорганическая обструкция верхних дыхательных путей.

Ларингоспазм — это внезапно возникающее непроизвольное сокращение мускулатуры гортани. Он вызывает сужение или полное закрытие голосовой щели и протекает с инспираторной одышкой. Иногда сочетается с трахеоспазмом, когда сокращается одновременно и гладкая мускулатура задней перепончатой части трахеи.

При ларингоспазмах на первый план выступают дыхательные расстройства, так как в этих случаях, независимо от причин преобладает спазм более сильных приводящих мышц гортани. Значительно реже встречается внезапная потеря голоса – функциональная афония по гипертонусному типу.

Ларингоспазм может наблюдаться у взрослых, но чаще всего этому заболеванию подвержены дети от 3 мес. до 2 лет, находящихся на искусственном вскармливании обычно в конце зимы или весной в результате недостатка в организме кальция и витамина D или при нарушении обмена веществ, а также при закапывании в нос капель, содержащих ментол. Ларингоспазм у детей может развиться во время плача, смеха или кашля, а также при испуге или поперхивании при приеме пищи. Вдох приобретает свистящий характер (стридорозное дыхание), лицо бледнеет, отмечается акроцианоз. Обычно приступ продолжается несколько секунд.

Ларингоспазм может быть купирован каким-либо сильным раздражением (укол, щипок, брызнуть в лицо холодной водой, вызвать рвотный рефлекс, путем надавливания пальцем на корень языка, понюхать нашатырный спирт). В межприступный период лечение должно сводиться к укреплению нервной системы и витамино-кальциевой терапии. Дети с ларингоспазмами как можно дольше должны находиться на свежем воздухе. Обычно к 5 годам ларингоспазмы прекращаются.

У взрослых ларингоспазм протекает аналогично описанной картине. Приступ часто сопровождается коклюшеподобным судорожным кашлем. Причинами вызывающими подобные состояния могут быть попадание в гортань крошек хлеба, капелек сока цитрусовых, затекание слизи в гортань, вдыхание вредных паров и газов. Нередко ларингоспазмы возникают у больных с гастро-эзофагеальным рефлюксом. После проведения курса лечения у гастроэнтеролога ларингоспазмы обычно прекращаются.

Но чаще ларингоневрозы имеют психогенную природу. Как правило, они встречаются у молодых женщин с неустойчивой нервной системой (частые конфликтные ситуации на работе, неустроенность в семейной жизни и др.) и детей школьного возраста (преимущественно мальчиков). Подобные нарушения у взрослых мужчин встречаются крайне редко. Эти нарушения дыхания истерического генеза – результат подсознательной попытки избежать стрессовой ситуации, что особенно проявляется в подростковом возрасте. Так, истерические ларингоспазмы на срок от нескольких минут до нескольких часов могут возникать перед контрольной работой, перед экзаменом, перед публичной защитой какой-либо работы, перед разговором с директором школы из-за какого-либо нарушения и т.п. Психогенные нарушения дыхания обычно возникают внезапно, без наличия каких-либо видимых причин; могут пройти самостоятельно через некоторое время, а могут остаться на длительный период. Поскольку в этих случаях больной обращается к оториноларингологу, ему обязательно осматривают гортань. Если подобные нарушения дыхания носят кратковременный характер, то парадоксальное смыкание на вдохе голосовых складок выявляется только во время приступа (однако далеко не всегда удается сделать непрямую ларингоскопию из-за выраженного ларингоспазма; некоторые врачи в этих случаях делают фиброларингоскопию под местной анестезией); в межприступный же период определяется нормальная ларингоскопическая картина, как при дыхании, так и при фонации. При длительных психогенных нарушениях дыхания у этих больных отмечается характерная ларингоскопическая картина: при неизмененных голосовых складках на вдохе отмечается их парадоксальное смыкание, что может имитировать двусторонний паралич абдукторов, но периодически, на мгновение может наблюдаться их расхождение в полном объеме.

В задачу оториноларинголога входит своевременно и правильно поставить диагноз, так как нередко этим больным в связи с затруднением дыхания ставится диагноз бронхиальной астмы и длительное время проводится безуспешное лечение гормонами и бронхолитиками.

Психогенные нарушения дыхания встречаются не часто, но они могут имитировать острый или хронический срединный стеноз гортани, при котором требуется оказание неотложной помощи. Поэтому знание дифференциальной диагностики этих состояний и оказание адекватной помощи при них, несомненно, имеет большое значение в клинической практике оториноларинголога.

Любые дыхательные нарушения психогенного характера, как правило, являются одним из проявлений гипервентиляционного синдрома (ГВС). Гипервентиляционный синдром – патологическое состояние, проявляющееся полиморфными клиническими нарушениями, связанное с психогенной (в 60% случаев) или огранической (5% случаев) дисфункцией ЦНС и приводящее к формированию устойчивого патологического типа дыхания.

Для ГВС характерно многочисленность клинических проявлений (развитие тревоги, паники, изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, терморегуляции, тетания, двигательные нарушения). До настоящего времени факторы, которые вызывают и поддерживают ГВС остаются неясными Таким образом, как это не кажется парадоксальным, но ощущение нехватки воздуха у больных с ларингоневрозом возникает в результате слишком глубокого и частого дыхания.