1.1. Сфинктерометрия. Комплексная сфинктерометрия
Сфинктерометрия - быстрый, легко переносимый для пациента, экономически недорогой в использовании метод визуализации давления в проекции сфинктерного аппарата прямой кишки. Особенностями методики являются быстрота калибровки и простота обработки датчика благодаря использованию одноразовых латексных колпачков. Методика представляет из себя одноканальную водную неперфузионную манометрию. Сфинктерометрическое исследование выполняется по стандартному и комплексному протоколам. Стандартный протокол подразумевает оценку только тонического напряжения анальных сфинктеров и их произвольного сокращения при сжатии. Комплексная сфинктерометрия является одноканальным аналогом аноректальной манометрии высокого разрешения (HR-ARM) и позволяет оценить помимо вышеописанных параметров состояние сфинктерного аппарата в момент проведения функциональных проб с кашлем, напряжением передней брюшной стенки, натуживанием. Метод уже на раннем этапе диагностики позволяет выявлять функциональные расстройства дефекации (ФРД), однако не дает возможность дифференцировать манометрический паттерн в соответствии общепринятыми Римскими диагностическими критериями функциональных желудочно-кишечных расстройств IV пересмотра. Данная методика является скрининговой в колопроктологии - фактически аналог ЭКГ в кардиологии.
В начале прошлого века, учитывая настоятельную потребность клиницистов в объективной оценке состояния запирательного аппарата прямой кишки, стали разрабатываться и внедряться методы исследования функции анальных сфинктеров. Одним из первых внедренных методов явилась сфинктерометрия, приоритет в применении которой принадлежит Вишневскому А.В. [2], впервые использовавшему баллонографический способ регистрации давления для изучения функционального состояния прямой кишки.
В последующие годы для оценки тонуса и силы сокращения анальных сфинктеров был создан ряд аппаратов (сфинктерометров) [3-9], которые по принципу устройства можно разделить на механические и баллонные (манометрические). В середине прошлого века в клинической практике использовался сфинктерометр Аминева А.М. [10], выполненный в виде оливы со стержнем, к концу которого подвешивались гирьки или безменные весы. Также к группе механических сфинктерометров можно отнести устройства, принцип действия которых основан на трансформации механического усилия сфинктеров в электрический сигнал [11-16].
В течение многих лет в структурных подразделениях колопроктологической службы сфинктерометрия выполнялась на тоносфинктерометре, выполненном в виде отдельного блока микропроцессорного комплекса «Лоза-10». Принцип действия тоносфинктерометра тензометрического типа основывался на преобразовании усилия сфинктера в электрический сигнал с помощью пьезоэлемента. Аппарат был оснащен микропроцессором и запоминающим устройством, обеспечивающим фиксацию значений тонического напряжения сфинктерного аппарата в покое и максимального усилия при волевом сокращении по оси на 39 и 6-12 часах. Однако учитывая то, что данная модель сфинктерометра была научной разработкой в рамках диссертационной работы и не имела соответствующих регистрационных удостоверений и разрешений на использование в медицинской практике, применение аппарата для экспертной клинической диагностики прекращено в 2013 году.
Баллонные сфинктерометры основаны на определении давления внутри баллона, который заполняется водой или воздухом, соединяется с измерительным устройством и вводится в анальный канал. Этот метод с успехом применялся большинством исследователей в прошлом веке [17-21].
Значительно большими техническими преимуществами обладают манометрические методы исследования, регистрирующие показания с помощью перфузионных катетеров, с последующим компьютерным анализом.
Именно с их помощью были изучены ряд функциональных особенностей дистального отдела толстой кишки в норме и при различных патологических состояниях [24-28].
В XXI веке при исследовании запирательного аппарата прямой кишки лидирующее положение приобретает аноректальная манометрия высокого разрешения (HR-ARM), предоставляющая возможность всесторонней оценки функционального состояния прямой кишки, анального сфинктера и мышц тазового дна как функциональной единицы с помощью использования цветной компьютерной графики Клозе [25, 29-31].
Однако традиционные манометрические методики, даже HR-ARM, имеют ряд недостатков. Так, при использовании тонких катетеров для аноректальных измерений (профилометрии и HR-ARM) у пациентов с выраженными нарушениями функции анальных сфинктеров невозможно получить какие-либо данные из-за практически нулевых значений давления в анальном канале.
Кроме того, перфузионные катетеры для аноректальной манометрии очень дороги в использовании, требуют особых методов стерилизации и подготовки к исследованию, а твердотельные катетеры, несмотря на еще большую стоимость, имеют небольшой срок годности и «капризны» в использовании. Также данная методика требует специально обученного персонала и подготовки пациента к исследованию.
Настоятельная потребность лечебных учреждений в быстрой, доступной и объективной диагностике функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, необходимость четкой верификации недостаточности анального сфинктера и ее градации по степеням привели к возрождению методики сфинктерометрии.
В настоящее время в России зарегистрированы два прибора, которые могут выполнять функцию сфинктерометра с манометрической (баллонный метод) оценкой тонуса и волевых сокращений анальных сфинктеров методом водной манометрии неперфузионным датчиком [32-35].
В ФГБУ «НМИЦ колопроктологии имени А.Н. Рыжих» разработана методика комплексной сфинктерометрической оценки (патент № 2576445 от 05.02.2016г. «Способ оценки функционального состояния запирательного аппарат прямой кишки») с использованием экономически выгодных катетеров, которые позволяют без длительной калибровки проводить исследование и многофункционально оценивать сфинктерный аппарат [32-35]. Также проведено определение нормативных показателей давления в анальном канале в покое и при функциональных пробах на приборе WPM Solar GI (рис. 1) с использованием неперфузионного катетера водного наполнения (рис. 2).