Первыми врачами, которым приходится контактировать с пациентами, являются врачи общей практики (ВОП). Из основных задач, которые стоят перед ВОП, можно выделить – самостоятельное решение таких вопросов, как профилактика, диагностика, лечение наиболее распространенных заболеваний. В условиях эпидемии/пандемии все пациенты, независимо от высказываемых жалоб, рассматриваются, как условно зараженные. При этом ВОП, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, следует уделять особое внимание возникшим у пациентов в течение последних 5-7 дней жалобам на повышение температуры тела, слабость, сухой кашель, одышку, миалгию, головные боли в затылочной и височных областях, а также - особенно останавливать внимание на таких клинических симптомах, как аносмия/гипосмия или агевзия, которые являются одними из основных патогномоничных признаков COVID19. На этом этапе оказания медицинской помощи ВОП устанавливают диагноз, назначают лечение и при необходимости определяют маршрутизацию больного. В условиях эпидемии/пандемии необходимо ограничить количество возможных контактов наблюдаемого пациента, в том числе с врачами других специальностей. Консультации узких специалистов (в том числе и врачаоториноларинголога) должны быть четко обоснованными.
Основной механизм передачи новой коронавирусной инфекции (COVID-19) – воздушно-капельный. В связи со спецификой работы, требующей близкого контакта с пациентом необходимого для осмотра верхних дыхательных путей и проведения манипуляций, а также высокой вирусной нагрузки, оториноларингологи в условиях пандемии COVID-19 находятся в группе врачей с высоким риском заражения. Согласно данным, полученным из Китая, Италии, Испании и США, врачи-оториноларингологи составляют максимальную группу риска и профессионального инфицирования, особенно при выполнении хирургических вмешательств. В связи с этим, в условиях эпидемии/пандемии ко всем пациентам следует относиться как к COVID-19 положительным. Все лечебные учреждения должны обеспечивать врачей-оториноларингологов необходимой высокоуровневой защитой для предупреждения контаминации и заражений. Рекомендуется проводить осмотры только тех пациентов, которые нуждаются в экстренной помощи. Во всех остальных случаях в целях минимизации прямых контактов, с одной стороны, и для поддержания уровня оказываемой помощи пациентам на высоком профессиональном уровне, с другой стороны, рекомендован переход на проведение телемедицинских консультаций. В условиях эпидемии/пандемии врачуоториноларингологу следует отказаться от приёма пациентов с симптомами простуды, повышением температуры тела, острым снижением обоняния и вкусовой чувствительности, так как эти пациенты с высокой вероятностью могут быть COVID-19 позитивными. В тех случаях, когда консультация оториноларинголога обоснована, осмотр пациента проводят строго индивидуально. Одновременное ожидание двух или более больных в одном помещении не допускается.
Нарушения вкуса и обоняния у больных коронавирусной инфекцией COVID-19
До недавнего времени к наиболее частым оториноларингологическим симптомам, связанным с коронавирусной инфекцией в небольшом числе наблюдений относили: затруднение носового дыхания, ринорею, болезненные ощущения в области проекции околоносовых пазух, дискомфорт/боль в горле. Однако для COVID-19 эти симптомы не являются характерными. Распространение инфекции в Европе выявило новую форму заболевания – нарушение обоняния. Согласно стремительно накапливающимся данным нарушение обоняния, часто в сочетании с дисгевзией, характерны для 2/3 инфицированных вирусом SARS-CoV-2 по всему миру. Однако обонятельная дисфункция, связанная с инфекцией COVID-19, вызывает особый интерес, поскольку, как правило, она возникает изолированно от «назальных симптомов». В отличие от постинфекционного обонятельного расстройства, возникающего после инфекции верхних дыхательных путей, у пациентов с COVID-19 лишь в редких случаях развиваются клинические проявления ринита в виде нарушения носового дыхания, повышения назальной секреции. В последних публикациях авторы предлагают рассматривать остро возникшую аносмию/гипосмию и дисгевзию, при отсутствии признаков других респираторных заболеваний (острый/хронический риносинусит, аллергический ринит и т.д.) в качестве клинических маркёров инфекции COVID-19.
Учитывая имеющиеся данные, перед клиницистами встаёт вопрос о выборе наиболее подходящей методики ольфактометрического исследования.
Исследование функции обонятельного анализатора делят на субъективные и объективные методики. Первые – где требуется сознательный ответ испытуемого о наличии запаха, его интенсивности и качестве. В основе объективных методов диагностики обонятельной функции лежит регистрация реакции нервной системы. Doty (2009) классифицирует обонятельные тесты на 3 категории: психофизические, электрофизиологические и психофизиологические.
К наиболее распространённым психофизическим обонятельным тестам, применяемым на сегодняшний день у пациентов с выявленным вирусом SAR-COV-2, относят:
Скрининг-тест состоит из 8 пробирок: пробирки 1–3 содержат стимул для n. olfactorius, 4–6 – для n. olfactorius и n. trigeminalis, 7 – преимущественно для n. trigeminalis, 8 – пустая.
Экстендид-тест (расширенный) состоит из трёх этапов: определения Порога восприятия запаха, Дискриминации, Идентификации. На каждом этапе пациент может набрать от 1 до 16 баллов. Запахи в Дискриминационном и Идентификационном тестах находятся в надпороговом уровне. При общем индексе обоняния 15 и менее диагностируется функциональная аносмия, 16–29 баллов – гипосмия, 30 баллов и более – нормосмия.
Тест с обонятельными палочками - Sniffin’ Sticks test (Сниффин Стикс тест, ССТ), сертифицированный в Европе с 1995г. и получил широкое распространение. Сейчас его используют в Германии, Австрии, Швейцарии, Италии. Этот тест хорошо зарекомендовал себя в качестве скрининга обонятельных нарушений у пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Тест является многоразовым, портативным, функционирует 6–12 мес.
Включает скрининг и экстендид (расширенный) тесты. Пациенту предлагают 16 запахов, издаваемых веществами, которыми пропитаны наконечники специальных «карандашей», и просят назвать запах. Пациенту предлагается буклет для каждого карандаша с 4 вариантами ответов, один из которых правильный. Из суммы правильных ответов складывался результат. Максимальное число получаемых баллов - 16:
- Нормосмия:16-12б.
- Гипосмия: 11-9б.
- Аносмия: 8 баллов и ниже.
Тест предусматривает определение обонятельного порога, идентификацию и дискриминацию запахов.
Также в тесте имеется набор для оценки вкусовой чувствительности. Тест содержит 4 флакона с разными вкусами – горький, солёный, кислый, сладкий. Для оценки вкусовой чувствительности пациентов с подтверждённой инфекцией COVID-19 в настоящее время применяется обследование по методике Н.С. Благовещенской, который позволяет оценить способность воспринимать четыре основных вкуса (сладкий, солёный, кислый и горький). Изотонический раствор применяется в качестве контроля. Во время испытания 1 мл каждого раствора по каплям помещается в центр языка пациента. Для каждого из растворов используют разные ватные палочки, после чего их утилизируют. Пациента просят указать, был ли воспринимаемый аромат сладким, солёным, горьким, кислотным или нейтральным. Растворы предлагаются пациенту в случайном порядке. Исключение составляет горький вкус, который всегда должен быть предложен для оценки в последнюю очередь, т.к. он имеет тенденцию изменять последующее вкусовое восприятие. Ответы фиксируются как правильные или неправильные. Оценка вкуса варьируется от 0 до 4, позволяя классифицировать пациентов по четырём категориям: нормальная функция (оценка 4), лёгкая гипогевсия (оценка 3), умеренная гипогевсия (оценка 2), тяжёлая гипогевсия (оценка 1) и изменение вкусовой чувствительности, связанная с возрастными особенностями (оценка 0).