Название ультразвуковой диагностической системы и тип датчика (с указанием диапазона его частот)
ФИО пациента _________________________________________________
Возраст пациента______________
Дата рождения пациента (возраст) _____________
Пол мужской/женский
Дата исследования _________
Это скрининговое исследование на наличие аневризмы брюшного отдела аорты, оно не может заменить стандартное ультразвуковое исследование брюшного отдела аорты и ее ветвей.
При фокусированном ультразвуковом исследовании брюшного отдела аорты выявлено:
Брюшная аорта визуализирована на всем протяжении: да/нет (необходимое подчеркнуть)
Максимальный диаметр аорты: _____ мм в инфраренальном/супраренальном (подчеркнуть) отделе.
Наличие аневризмы аорты — да/нет (необходимое подчеркнуть) АБА регистрируется (предполагается) при расширении аорты ≥3 см ИЛИ увеличении диаметра в 1,5 раза по сравнению с близлежащим участком (у женщин и мужчин небольшого роста)
Должность, ФИО и подпись врача, выполнившего исследование Рис. 10
Пример протокола скринингового фокусированного УЗИ на выявление АБА.