Для, специалистов функциональной и ультразвуковой диагностики книга С.Б. Ткаченко и Н.Ф. Берестень «ТКАНЕВОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МИОКАРДА» послужит методическим руководством к освоению данного метода, а для многих кардиологов и терапевтов может стать настоящим открытием в области изучения сократительных свойств миокарда.
Авторы ставят перед собой задачу ознакомить всех заинтересованных с абсолютно новым взглядом на ультразвуковое исследование сердца. Этот оригинальный взгляд сформировался благодаря появлению в клинике новой ультразвуковой технологии, называемой тканевым доплеровским исследованием миокарда (ТДИ). Этот метод имеет свои особенности. Как и любому новому, ему еще предстоит занять свое место в арсенале ультразвуковых методов диагностики. Главное его отличие от традиционной эхокардиографии заключается в иной «теоретической» базе для анализа результатов.
Метод ТДИ базируется на цифровых технологиях, поэтому от врачей он требует знаний и умения работатть с компьютерными программами. Обладая новыми возможностями в исследовании миокарда, он должен стать на практике достойным продолжением и дополнением традиционной эхокардиографии.
Академик РАМН Оганов Р.Г.
Стремление врача понять, что такое сократимость, сократительные свойства, сократительная способность миокарда, словом всё, что имеет прямое отношение к его функции, которая выражается особой ритмичной работой на протяжении многих десятилетий, при этом с невероятно высоким КПД – закономерно, ибо сердце является источником жизни.
Общепринятым в современной кардиологии является представление о том, что сердце состоит из двух насосов – правого и левого сердца. При сокращении левого желудочка (т.е. в систолу) кровь выбрасывается в аорту т.е. в большой круг кровообращения. Кровь, поступающая к сердцу из системных вен, нагнетается правым желудочком в легочный круг, т.е. в малый круг кровообращения. В покое сердце доставляет в каждый из кругов кровообращения около 5,5л крови в минуту. Однако при тяжелой физической нагрузке желудочек сердца может нагнетать до 25 лмин и более в результате увеличения частоты и силы сокращений. Эти изменения могут быть обусловлены также и нервно-рефлекторными и гуморальными эффектами на миокард. На определенном этапе это может быть следствием воздействия «растягивающей силы» венозного возврата крови на диастолическое расслабление миокарда желудочков и, следовательно, по закону Франка-Старлинга, на силу сокращения сердечной мышцы. В силу принципов гидродинамики каждый насос, чтобы он мог работать, должен быть «заправлен» или наполнен. Кровь в желудочки сердца в диастолу поступает по венам под давлением, незначительно превышающим нулевой уровень. Сокращение миокарда желудочков и связанное с ним движение сердца в грудной клетке приводит к пассивному расширению предсердий и оказывает некоторое присасывающее действие на кровь из центральных вен. Это увеличивает силу их наполнения или т.н. «заправку насоса». Так, в общем виде, выглядит концепция функционирования сердца как насоса, сложившаяся на протяжении почти 400 лет после открытия Уильяма Гарвея в 1628 году большого круга кровообращения. Однако наряду с этими представлениями о функции сердца как насоса, существовали и другие. Так, первое упоминание о том, что сердце является «откачивающим насосом», приписывается известному греческому физиологу Эразистратасу из Хиоса, жившему в 3-ем столетии до нашей эры (304–250 г. до н.э.). Позже эту идею поддержал Гален из Пергамона (129–210 нашей эры), который полагал, что в сердце находится особенная мышца, способная к растяжению после систолы. «Внутренняя сила» выталкивающая кровь из левого желудочка, описанная Уильямом Гарвеем, тем не менее, не объясняла механизма венозного возврата крови и наполнения желудочков. В последующем многие физиологи на протяжении нескольких столетий выдвигали идею, озвученную Шубартом в 1817г, о том, что желудочки «должны всасывать кровь, чтобы предотвратить формирование пустого пространства». Наблюдение за извлеченными бьющимися сердцами животных, погруженными в воду (то есть, без внешних градиентов давления) показало, что существует как выброс в систолу, так и направленное движение крови в диастолу. Два важных элемента для понимания этого явления были описаны Пуркинье в 1843 году: точки фиксации и движения сердца. Именно он заметил, что верхушка сердца остается неподвижной, в то время как предсердно-желудочковая плоскость перемещается в течение систолы и диастолы желудочков.
В настоящее время, спустя 2300 лет со времени Эразистратаса споры об устройстве миокарда все еще продолжаются. Ряд недавно опубликованных работ на эту тему, кажется, наконец-то, пролил новый свет на основы анатомии и физиологии миокарда.
Сегодня в кардиологии наряду с известной и всеми признанной классической теорией трехслойного строения миокарда желудочков сердца параллельно существует и новая концепция его строения и функции.
Остановимся на принципиальных положениях классической и новой концепции устройства миокарда.
Классическая концепция трехслойного строения миокарда известна каждому врачу. На основании анатомических данных миокард делится на мышечный слой предсердий и желудочков. Оба слоя изолированы друг от друга плотной фиброзной тканью, образующей два фиброзных кольца вокруг правого и левого атриовентрикулярных отверстий. Эти структуры представляют собой некий каркас или скелет, на котором крепится миокард предсердий и желудочков. Миокард предсердий отделен от миокарда желудочков фиброзными кольцами. Синхронность его сокращений, в целом, обеспечивается проводящей системой сердца, единой, как для предсердий, так и для желудочков. Макроструктура поперечного анатомического среза миокарда предсердий состоит из двух слоев: поверхностного, общего для обоих предсердий и глубокого, раздельного для каждого из них. В первом содержатся мышечные волокна, расположенные поперечно, а во втором - два вида мышечных пучков – продольные, которые берут начало от фиброзных колец, и круговые, петлеобразно охватывающие устья вен, впадающих в предсердия, наподобие «сжимателей».