ФГБУ ГНЦ ИНСТИТУТ ИММУНОЛОГИИ ФМБА РОССИИ
Информационный лист пациента
Вы обратились в Клинику Института Иммунологии для проведения провокационных тестов с лекарственными препаратами. Вы поставили в известность лечащего врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе, обо всех ранее перенесенных реакциях, связанных с приемом лекарственных средств.
Я информирован, что тестирование будет проводиться с лекарственными препаратами по усмотрению лечащего врача (в том числе с placebo). Я предупрежден о том, что во время проведения тестов, я не буду знать название тестируемого препарата. Информация о результатах исследования будет предоставлена после полного завершения обследования в выписке.
Я информирован, что в ходе проведения тестирования возможно развитие тяжелых реакций, в том числе жизнеугрожающих.
ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ
- Соблюдение гипоаллергенной диеты (памятка выдана).
- Во время проведения тестирования запрещено покидать отделение без разрешения лечащего врача. В случае самостоятельного ухода – выписка из стационара.
- При любом изменении в состоянии здоровья (недомогание, покраснение и зуд кожи, затруднение носового дыхания, зуд слизистых в ротовой полости, носа, чувство жара, боли любой локализации и др.) немедленно обратитесь к врачу или медицинской сестре.
- Информируйте лечащего врача в случае обострения любого хронического заболевания.
- Во время тестирования запрещен самостоятельный прием любых лекарственных препаратов без разрешения лечащего врача.
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
Я (подлинная подпись) ………………………………………….. подтверждаю, что прочитал(а) информационный лист пациента; имел(а) возможность обсудить интересующие меня вопросы с лечащим врачом, и обязуюсь выполнять правила поведения во время обследования.
Фамилия пациента Подпись Дата
Фамилия врача Подпись Дата