Оценка уровня ФА, информирование пациента о вопросах ФА, его мотивирование и обучение методам повышения ФА с предоставлением конкретных рекомендаций должны стать ключевым аспектом в решении задач профилактики ХНИЗ. Врачи-терапевты и врачи общей практики (семейные), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения и бытовые проблемы, могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования по вопросам повышения ФА.
Организационные и методические аспекты повышения ежедневной ФА поднимаются и обсуждаются в рамках основных форм профилактического консультирования:
- краткое профилактическое консультирование проводится в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности, медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также является обязательным компонентом профилактического медицинского осмотра при диспансеризации участковым врачом;
- углубленное индивидуальное профилактическое консультирование и/или групповое профилактическое консультирование (школы здоровья, школы для пациентов) осуществляются в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики специально обученным медицинским персоналом (врачом, фельдшером) как по направлению участкового врача (врача-специалиста), так и при самостоятельном обращении, а также в рамках профилактического медицинского осмотра и второго этапа диспансеризации.
Роль пациента в вопросах повышения ФА не может ограничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, пациент должен стать активным и ответственным участником предлагаемой программы.
Врачу-консультанту следует помнить, что ФР поведенческого характера (вредные привычки – курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек чаще воспринимает как жизненные удовольствия и отдых (многочасовое сидение у телевизора). Именно поэтому традиционно даваемые советы по повышению ФА чаще всего не выполняются, так как направлены на «лишение этого удовольствия».
Врачебное консультирование по вопросам ФА – одна из многих областей, в которой врачи первичного звена здравоохранения могут благотворно влиять на изменение образа жизни своих пациентов.
При консультировании граждан (пациентов) по вопросам ФА необходимо придерживаться определенного алгоритма действия (табл. 1).
Оценка уровня ФА по опроснику, представленному в Приложении 1 (опросник заполняется пациентом, который из 8 предложенных уровней ФА выбирает соответствующий ему), позволяет выделить три категории лиц с разной степенью мотивации к повышению ФА и необходимостью применения разных подходов при профилактическом консультировании:
а) лица, физически неактивные и без намерений заниматься физическими упражнениями (по опроснику №1);
б) лица, раздумывающие или пытающиеся что-либо предпринять (по опросникам №2–4);
в) физически активные лица (по опросникам №5–8). После оценки уровня ФА и ФРС врачу важно решить, как пациент относится к рекомендациям по их повышению или коррекции, насколько он готов изменить свое поведение. Это поможет медицинскому специалисту выбрать наиболее эффективную тактику повышения ФА. Не следует сразу навязывать пациенту конкретные рекомендации, когда он не понимает их предназначения и не желает что-либо делать самостоятельно. Скептическое отношение пациента может оказаться серьезной преградой к успешному достижению цели. Для преодоления существующих барьеров, повышения мотивации пациента к оптимизации своей ФА и участию в ФТ могут привлекаться другие специалисты, например, клинические психологи.
При консультировании пациента по вопросам ФА врачу следует:
- обсудить с пациентом вопросы позитивного влияния ежедневной ФА на укрепление здоровья, улучшение физического состояния, коррекцию ФР, снижение риска развития заболеваний, обусловленных недостаточной ФА;
- мотивировать пациента на включение в повседневную жизнь физических упражнений;
- выяснить ФА пациента во время досуга [например, «Сколько раз в неделю пациент выполняет какуюнибудь ФН (включая ходьбу), которая длится 20 мин или более? Какая нагрузка была бы для пациента достаточно тяжелой, чтобы у него участилось дыхание или пульс?»], что также поможет классифицировать уровень физической подготовки пациента;
| Таблица 1. Алгоритм действия врача при консультировании граждан (пациентов) по вопросам повышения ФА |
| № | Последовательность действия врача | Используемые методы |
| 1 | Провести оценку повседневной ФА при каждой консультации и диспансеризации | Короткий опросник по ФА в Приложении 1 |
| 2 | Оценить клиническое состояние пациента | - Выяснить наличие жалоб и анамнез болезни
- Выявить ФР и сопутствующие заболевания
- Измерить АД, ЧСС, ЧД
- Рассчитать ИМТ по формуле: масса тела (в кг)/рост (в метрах)2
|
| 3 | Определить ССР пациента | - Первичная профилактика – вычислить ССР по шкале SCORE
- Вторичная профилактика – пациенты с ССЗ (ИБС, после ИМ, инсульта) относятся к категории высокого и очень высокого ССР
|
| 4 | Выяснить наличие противопоказаний для занятий ФА | - Внимательно ознакомиться с анамнезом, жалобами пациента
- В сомнительных случаях – дополнительное инструментально-биохимическое обследование
|
| 5 | Стратифицировать пациентов по группам здоровья и диспансерного наблюдения (I, II и III группы) | - Приказ от 21 декабря 2012 г. №1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения»
- Глава 5 и Приложение 2 настоящих рекомендаций
|
| 6 | Оценить физическое состояние пациента (ФРС, физическую тренированность, подготовленность) и вписать результаты обследования в карту обратившегося гражданина (пациента) | - Опросник ФА ОДА23+ (ФГБУ ГНИЦ ПМ) в Приложении 3 и главе 6.1
- Тест с 6-минутной ходьбой в Приложениях 4–5 и главе 6.1
- Проба с приседаниями (по Д.М.Аронову, 1993) в главе 6.1
- Проба с ФН (ВЭМ-проба, тредмил-тест)
- Массовый тест оценки физического состояния в главе 6.1
|
| 7 | Предоставить структурированные рекомендации по повышению ФА и внести их в индивидуальную регистрационную карту пациента | К выбору средств по ФА, режимов и объемов ФН следует подходить дифференцированно, с учетом сформированных трех групп здоровья, возраста, образа жизни, наличия ограничений со стороны опорно-двигательного аппарата, параметров ФРС, степени физической тренированности и уровня физического состояния |
| 8 | Направить гражданина (пациента) на систематические физические занятия с целью повышения ФА и ее поддержания на достигнутом уровне. Дать рекомендации | - Граждан (пациентов) с недостаточным уровнем ФА или желающих поддерживать достигнутый уровень ФА направить в оздоровительные (центры здоровья), профилактические (отделения и центры медицинской профилактики), лечебнофизкультурные и медицинские учреждения
- Граждан со специфическими проблемами здоровья вовлекать в контролируемые программы реабилитации (например, кардиореабилитация после ИМ или нейрореабилитация после перенесенного инсульта) после консультации у врачаспециалиста (по профилю заболевания)
|
| 9 | Регистрировать в амбулаторной карте пациента динамику показателей ФА, вносить необходимые изменения в тактику коррекции ФА при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов | - Анкетирование граждан по ранее применяемым опросникам ФА в динамике
- Выполнение нагрузочных тестов (6-минутный тест, проба с приседанием или ФН)
- Регулярность визитов согласно существующим приказам и стандартам, а также по потребности
|
| 10 | Контролировать выполнение рекомендаций, определять приверженность программе повышения ФА и одобрять позитивные изменения | - Опрос пациента
- Выявление факторов, препятствующих повышению ФА
- Повышение мотивации пациента к оптимизации своей ФА и участию в ФТ с привлечением других специалистов, например клинических психологов
|
| Примечание. ССР – сердечно-сосудистый риск, ЧД – частота дыхания, ИМТ – индекс массы тела, ВЭМ-проба – велоэргометрическая проба. |