Введение

Согласно данным Росстата, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССЗ) в Российской Федерации в 2017 г. составила 587,6 случая на 100 тыс. населения при первичной регистрации 4 млн 706 тыс. пациентов с болезнями системы кровообращения [1, 2]. Эти показатели свидетельствуют о необходимости профилактических мер на популяционном и индивидуальном уровне, направленных на устранение или сведение к минимуму частоты ССЗ и связанной с ними потери трудоспособности. Возникновение ССЗ связывают с факторами риска (ФР), среди которых выделяют модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым ФР относятся возраст, пол, отягощенная наследственность по ССЗ, к модифицируемым – дислипидемии (ДЛП), артериальная гипертония (АГ), курение, сахарный диабет (СД) 2 типа и компоненты нездорового образа жизни (ожирение, гиподинамия, питание с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов).

Настоящие рекомендации являются обновлением VI пересмотра Российских рекомендаций по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза, изданных в 2017 году, и ориентированы на кардиологов и врачей общей практики. В Рекомендациях учтены изменения последней версии Рекомендаций ESC/EAS по коррекции ДЛП и снижению сердечно-сосудистого риска (ССР) в клинической практике [3–5]. Основные новые положения VII пересмотра Рекомендаций следующие:

Предложен более низкий целевой уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) для категории очень высокого ССР – 1,4 ммоль/л. Введена категория экстремального риска.

1. Дополнены описания категорий высокого и очень высокого риска за счет указания не только степени стеноза, но и тяжести атеросклеротического поражения периферических артерий.
2. Обозначена значимость определения уровня липопротеида (а) и проведения инструментальной диагностики субклинического атеросклероза.
3. Отмечена значимость для вторичной профилактики атеросклероза нового класса препаратов – ингибиторов пропротеин-конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9).
4. Расширены и обновлены главы, касающиеся гипертриглицеридемии (ГТГ) и ДЛП при СД 2 типа.

В соответствии с существующими требованиями к рекомендациям каждое их положение характеризуется классом и уровнем его доказанности (табл.1, 2).

Классификация дислипидемий

Понятие ДЛП включает широкий спектр нарушений липидного обмена. Это состояния, когда концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы и могут быть как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) [3]. ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные ДЛП, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. Основными причинами вторичных ДЛП являются СД, гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП). В настоящее время ВОЗ принята классификация гиперлипопротеидемий (ГЛП), предложенная D. Fredrickson (1965), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов (табл. 3). Следует подчеркнуть, что классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ГЛП вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной. Таблица также позволяет определить риск развития атеросклероза в зависимости от типа ГЛП: так, IIа, IIb и III типы являются атерогенными, в то время как I, IV и V типы – «относительно» атерогенными.

Таблица 1. Классификация рекомендаций

Таблица 2. Уровень доказанности в рекомендациях

Таблица 3. Классификация ГЛП, принятая ВОЗ

Примечания: ХМ – хиломикроны; ХС – холестерин; ТГ – триглицериды; ЛНП – липопротеиды низкой плотности; ЛПП – липопротеиды промежуточной плотности; ЛОНП – липопротеиды очень низкой плотности.

Применяя классификацию ГЛП с целью выработки терапевтической стратегии, необходимо учитывать значения других липидных параметров, не включенных в классификацию ВОЗ, в первую очередь уровни ХС ЛВП и липопротеида (а) [Лп(а)].