К Положению (типовому) по проведению длительной искусственной вентиляции легких в домашних условиях при оказании паллиативной помощи
Заключение врачебной комиссии о наличии показаний к проведению паллиативной медицинской помощи пациенту
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
- ФИО пациента (полностью).
- Дата рождения; возраст (полных лет или месяцев).
- Адрес постоянного места жительства (по регистрации).
- Адрес фактического проживания в настоящее время.
- Свидетельство о рождении или паспорт пациента (серия, номер, дата и место выдачи).
- Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи).
- Удостоверение пациента-инвалида (номер, дата выдачи). 8. Наименование и адрес поликлиники, в которой наблюдается ребенок.
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ
1. Клинический диагноз (код МКБ):
1.1. основной,
1.2. сопутствующий,
1.3. осложнения.
2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения).
3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы).
4. Объективный статус пациента по органам и системам в настоящий момент.
5. Группа заболеваний, подлежащих паллиативной медицинской помощи, к которой относится данный пациент (подчеркнуть необходимое)[7]:
1-я группа — угрожающие жизни заболевания, радикальное лечение которых оказалось для пациента безуспешным;
2-я группа — заболевания, требующие длительного интенсивного лечения для продления жизни с высокой вероятностью неблагоприятного исхода;
3-я группа — прогрессирующие заболевания, для которых не существует радикального излечения, и с момента установления диагноза объем терапии является паллиативным; 4-я группа — необратимые, но не прогрессирующие заболевания пациентов с тяжелыми формами инвалидности и подверженностью осложнениям.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ
Обоснование причин полной исчерпанности радикальной терапии или ее изначальной невозможности:
Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента в настоящее время (обосновать необходимое): - амбулаторная,
Подписи членов комиссии:
- Руководитель медицинской организации (или его заместитель по медицинской части) - Заведующий отделением
- Лечащий врач-специалист по профилю заболевания
- Специалист по паллиативной медицинской помощи
Дата
Место печати
Заключение получено (родителем, законным представителем — указать, кем именно)
(ФИО полностью)
Дата, подпись