При определении показаний и противопоказаний для эндоскопического исследования необходимо руководствоваться следующими принципами:
А) риск развития осложнений не должен превышать диагностическую и лечебную эффективность;
Б) диагностические исследования должны иметь практическую значимость.
Противопоказания к эндоскопическим исследованиям делятся на абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям для плановых эндоскопических исследований верхних отделов ЖКТ относятся:
- агональное состояние;
- острый период инфаркта миокарда;
- острое нарушение мозгового кровообращения (в раннем периоде);
- бессознательное состояние (за исключением состояния наркоза);
- ситуации, когда исследование невозможно из-за резко выраженных анатомических изменений зоны пищевода (резко выраженная деформация шеи, зоб, аневризма аорты, стриктуры пищевода);
- легочная и сердечная недостаточность III стадии.
К относительным противопоказаниям относятся:
- гипертоническая болезнь III стадии;
- нестабильная стенокардия;
- аневризма грудного отдела аорты;
- общее тяжелое состояние больного;
- острые воспалительные заболевания носа, носоглотки, миндалин, верхних дыхательных путей;
- психические заболевания, которые могут вызвать неадекватное поведение пациента во время процедуры;
- заболевания крови (гемофилия и другие состояния, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови).
(Эндоскопическая диагностика и лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Методические рекомендации. – СПб., 2006. – 178 с.).
Определение показаний и противопоказаний к эндоскопическому исследованию, особенно экстренному, находится в прямой зависимости от опыта врача-эндоскописта, оснащенности необходимым оборудованием, возможности оказания необходимого пособия пациенту. Кроме того, абсолютное противопоказание для эндоскопического исследования при определенных ургентных состояниях может стать относительным. Например, если у больного острым инфарктом миокарда развилось желудочно-кишечное кровотечение. В подобной ситуации риск от возможного оперативного вмешательства, равно как и от выжидательной тактики, несоизмеримо выше по сравнению с попыткой эндоскопической диагностики, гемостаза и коррекции медикаментозной терапии. Таким образом, абсолютным противопоказанием для экстренного эндоскопического исследования является только агональное состояние больного.
Противопоказаниями к биопсии при проведении эндоскопии верхних отделов ЖКТ являются:
- биопсия из сосудистых поражений (варикозно-расширенные вены пищевода и желудка, сосудистые мальфармации, ангиодисплазии и гемангиомы);
- активное кровотечение из патологического очага (но биопсия может быть выполнена на расстоянии от источника кровотечения);
- подслизистые новообразования для выполнения щипцовой биопсии. Так как поверхностная биопсия щипцами будет в данной ситуации неинформативна, следует выполнять биопсию именно подслизистого образования. Это возможно только после предварительного рассечения СО над образованием и последующим глубоким захватом ткани, что сопряжено с высоким риском кровотечения или даже перфорации. Предпочтительнее выполнять эндоскопическую эндосонографию c тонкоигольной пункцией (EUSFNA);
- биопсия из язвы при угрозе ее перфорации;
- флегмонозные, некротические, коррозионные поражения пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Приобретенные или медикаментозно индуцированные нарушения свертываемости крови (коагулопатии, применение антагонистов витамина К, антиагрегантов, гепарина и др.) не являются противопоказанием к выполнению биопсии и не требуют отмены корректно назначенных антикоагулянтов (за исключением, если соответствующие контролируемые показатели крови выходят за рамки рекомендованных).
Проведение расширенной биопсии (EMR, ESD) и выполнение трансназальных эндоскопических исследований при приобретенном или медикаментозно индуцированном нарушении свертываемости крови требует временной отмены препаратов с учетом риска тромбоэмболических нарушений.
Следует также отметить, что для эндоскопического исследования обязательно наличие добровольного информированного согласия на выполнение процедуры с согласием на проведение дополнительных методов исследования, в том числе биопсии. Возможны ситуации, когда больные категорически отказываются от выполнения биопсии.