Направление на цитологическое исследование
Министерство здравоохранения
СССР
________________________________
наименование учреждения
________________________________ название цитологической лаборатории, телефон
Медицинская документация
Форма № 203/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
ПЕРВИЧНО
ПОВТОРНО(подчеркнуть)
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ № _______
«_______»_______ _______г. дата поступления материала
- Отделение________________________________
- Лечащий врач________________________________тел.________________________________
- История болезни (амбулаторная карта) №________________________________
- Фамилия________________________________Имя________________________________Отчество________________________________
- Возраст________________________________
- Пол________________________________
- Клинический диагноз________________________________
- Клинические симптомы важнейшие (краткий анамнез, наличие или отсутствие опухоли, выделений, проводившееся лечение и пр.)________________________________
- Данные инструментальных исследований (рентгенологические, УЗИ, КТ, эндоскопические и др.)________________________________
- Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия, доза, дата начала и окончания лечения)________________________________
- Локализация и способ получения материала, маркировка препаратов________________________________
«_______»_______ _______г.
дата взятия материала
Подпись врача направившего материал________________________________
(оборотная сторона)
Цитологическое исследование №________________________________
Результаты исследования:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
«_______»_______ _______г.
Подпись врача-цитолога________________________________
Направление на гистологическое исследование
Министерство здравоохранения СССР
________________________________
наименование учреждения
Медицинская документация
Форма № 014/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. № 1030
НАПРАВЛЕНИЕ
на патологогистологическое исследование
«_______»_______ _______г. _______час.
(дата и часы направления материала)
Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.
Отделение _______Карта стационарного больного (амбулаторная карта) № _______
- Фамилия, имя, отчество больного________________________________
- Пол М/Ж
- Возраст________________________________лет.
- Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть).
- При повторной биопсии указать N и дату первичной________________________________
- Дата и вид операции________________________________
- Маркировка материала,число объектов________________________________
- Клинические данные________________________________
(продолжительность заболевания, проведенное лечение
________________________________
при опухолях точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение
________________________________
к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное
________________________________
лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови, соскобов, эндометрия
________________________________
молочных желез начало и окончание последней менструации, характер нарушения
________________________________
менструальной функции, дату начала кровотечения)
- Клинический диагноз________________________________
Фамилия лечащего врача________________________________Подпись________________________________
Оборотная сторона ф. N 014/у
Патологогистологические исследования N________________________________Дата и часы поступления________________________________
Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.
Биопсия диагностическая________________________________Биопсия срочная________________________________Операционный материал________________________________Количество кусочков ________________________________+________________________________, блоков ________________________________Методика окраски________________________________Макро- и микроскопическое описание:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Патологогистологическое заключение (диагноз)________________________________