Окончательное заключение о диагнозе заболевания и причине смерти принимают коллегиально на ПИЛИ или КАК, которые также устанавливают категорию и причину расхождения диагнозов (при его наличии).
В заседаниях ПИЛИ кроме постоянных её членов, уполномоченных приказом главного врача медицинской организации, обязательно принимают участие врач-патологоанатом, или заведующий патологоанатомическим отделением, или врач-судебно-медицинский эксперт, производивший исследование трупа.
Заведующий патологоанатомическим отделением является ее постоянным членом и приказом главного врача медицинской организации назначается одним из заместителей председателя ПИЛИ.
На заседаниях ПИЛИ разбираются все летальные исходы в данной медицинской организации, независимо от того, было или не было произведено патологоанатомическое/судебно-медицинское вскрытие. В зависимости от особенностей медицинской организации рекомендуется организация ПИЛИ по основным профилям работы (терапевтическое, хирургическое, неврологическое, онкологическое и др.).
Заключение ПИЛИ используется в дальнейшем экспертом качества медицинской помощи при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи.
На заседаниях ПИЛИ коллегиальному обсуждению подвергается как заключительный клинический, так и патологоанатомический/судебно-медицинский диагнозы, результаты сопоставления диагнозов.
Врач-патологоанатом или врач-судебно-медицинский эксперт выносят на ПИЛИ заключение по результатам вскрытия о диагнозе заболевания, первоначальной и непосредственной причинах смерти, совпадении или расхождении диагнозов, о выявленных на вскрытии дефектах оказания медицинской помощи и особенностях танатогенеза, патоморфоза заболевания в данном летальном исходе, а также предлагают для обсуждения причину и категорию расхождения диагнозов, причины дефектов диагностики других патологических состояний при их наличии.
ПИЛИ или КАК устанавливают и утверждают категорию расхождения (категорию диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных), наличие и причины других дефектов лечебно-диагностического процесса.
КИЛИ или КАК не имеют права менять заключение врача-патологоанатома или врача-судебно-медицинского эксперта о факте расхождения диагнозов (с расхождения на совпадение диагнозов), но могут принять решение, наоборот, о наличии расхождения диагнозов, при отсутствии возражений со стороны этих врачей.
Кроме ПИЛИ или КАК врач любой специальности, прошедший соответствующее обучение и имеющий действующий сертификат эксперта по оценке качества медицинской помощи, имеет право при исполнении своих служебных обязанностей, самостоятельно принимать решение о причинах и категории расхождения диагнозах, причинах неверной диагностики коморбидных заболеваний (при наличии), осложнений основного (и коморбидных – при наличии) заболевания, смертельного осложнения, сопутствующих заболеваний, других дефектах оказания медицинской помощи.
Факт поздней (несвоевременной) прижизненной диагностики любых патологических состояний, диагностированных на вскрытии умершего, прежде всего, основного заболевания (что будет являться причиной расхождения диагнозов) окончательно устанавливается также только коллегиально, на ПИЛИ и КАК (или врачом любой специальности, прошедший соответствующее обучение и имеющий действующий сертификат эксперта).
Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.
Историческая справка
Впервые понятие «категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов» и их дефиниции было разработано патологоанатомической службой и утверждено приказом МЗ СССР в 1983 г.Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» для оценки объективной возможности (или невозможности) правильной прижизненной диагностики и значения диагностической ошибки для исхода заболевания. Определения категорий расхождения диагноза были уточнены в 1988 г. в методических рекомендациях МЗ РСФСР «Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций». Важно отметить, что эти документы делегировали определение причин и категории расхождения диагнозов не врачу-патологоанатому (оставляя за ним только констатацию самого факта расхождения диагнозов), а коллегиальным экспертным органам медицинских организаций – ПИЛИ или КАК.
Однако к началу 2000-х гг. эти экспертные функции юридически неоправданно были переданы патологоанатомической службе, что, к сожалению, нашло отражение в стандартах патологоанатомических исследованийСистема добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении. Выпуск 1. Под ред. Р.У. Хабриева, М.А. Пальцева, Л.В. Кактурского, О.В. Зайратьянца и др. – М.: Медицина для всех, 2007, утвержденных приказом Росздравнадзора в 2007 г.Приказ Росздравнадзора от 02.11.2005 г. № 2494-Пр/05 «О введении в работу системы добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг»
Но уже через несколько лет ошибочность такого подхода стала ясна и в действующих нормативно-распорядительных документах федерального уровня, регламентирующих работу врача-патологоанатома, установление причин и категории расхождения диагнозов справедливо не упоминается, в том числе в приказе Минздрава России № 354н от 06.06.2013 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий» и профессиональном стандарте «Врач-патологоанатом» (2018).
Следует признать, что как индикатор качества медицинской помощи, категории расхождения диагнозов достаточно субъективны и уязвимы для критики по многим позициям. На практике далеко не всегда представляется возможным в соответствии с определением категорий объективно доказать, насколько ошибочный диагноз повлиял или не повлиял на лечебную тактику и наступление летального исхода. Заключение о том, что неверный клинический диагноз фактически не повлиял на правильность лечения больного и наступление летального исхода (II категория расхождения диагнозов) может быть связано с недостаточно глубоким анализом наблюдения, а само определение этой категории расхождения много лет критически обсуждается в специальной литературе.