Планирование беременности
Учитывая имеющиеся данные об отсутствии более тяжелого течения COVID-19 у беременных по сравнению с общей популяцией и редкой частотой передачи инфекции от матери к плоду (см. главу 2), ни одна профессиональная ассоциация акушеров-гинекологов не рекомендует откладывать планирование беременности и рождение детей на постковидный период. При этом особенно важным остается соблюдение мер профилактики как на этапе планирования беременности, так и во время беременности. При планировании беременности в условиях пандемии следует соблюдать рекомендации по вакцинации [182], немедикаментозной и медикаментозной профилактике, описанные в главе 9, относящиеся к беременным.
Вакцинация
В связи с высокой вероятностью инфицирования SARS-CoV-2 во время беременности рекомендовано проведение вакцинации от COVID-19 мужчинам и женщинам репродуктивного возраста на этапе планирования рождения детей. В пользу этого свидетельствует то, что на сегодняшний день нет данных о негативном влиянии вакцин от COVID-19 на репродуктивную функцию мужчин и женщин. Нет сведений и о том, что вакцины могут снизить овариальный резерв у женщин или вызвать нарушение сперматогенеза у мужчин.
В то же время влияние перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, на репродуктивную функцию человека, может быть негативной. Известно, что представленность клеточных рецепторов для SARS-CoV-2, а именно ангиотензин превращающего фермента человека (ACE2), трансмембранной сериновой протеазы 2 (TMPRSS2) и басигина (CD147), высока в клетках гранулезы фолликулов всех стадий развития, поверхностном эпителии яичников, клетках теки и гранулезы желтых тел, что предполагает их роль в фолликулогенезе и подразумевает возможность данного пути инфицирования вирусом SARS-CoV-2 (база GeneCards https://www.genecards.org/, база Bgee https://bgee.org/) [145-148]. Таким образом, гипотетически SARS-CoV-2 может проникать в ткани яичников, ооциты, эндометрий через данные рецепторы и вызывать их поражение [149, 150].
Белки ACE2, TMPRSS2 и CD147 широко представлены в различных тканях яичек, включая клетки Лейдига, клетки Сертоли и клетки семенных канальцев, что может быть входными воротами для SARS-CoV-2 и вызывать поражение сперматозоидов и других клеток (база GeneCards https://www.genecards.org/, база Bgee https://bgee.org/) [151]. Это позволяет заключить, что существует высокая вероятность негативного влияния коронавирусной инфекции на мужскую репродуктивную систему и мужскую фертильность [152]. При COVID-19, особенно при тяжелом течении, негативное влияние на мужскую фертильность может оказывать гипертермия и воспалительная реакция, сопровождающаяся системным оксидативным стрессом, которые обладают доказанным повреждающим действием на клетки и ткани мужской половой системы [153]. В литературе представлены наблюдения о негативном влиянии инфекции на сперматогенез, а также о проникновении вируса SARS-CoV-2 в сперму. При этом изменения сперматогенеза были связаны с тяжестью инфекции и чаще всего носили обратимый характер [154-156]. Эти данные еще раз говорят в пользу необходимости проведения плановой вакцинации от COVID-19 лицам репродуктивного возраста, потенциально планирующим беременность.
Вспомогательные репродуктивные технологии
Как было представлено выше, инфекция, вызванная SARS-CoV-2, может оказывать негативное влияние на сперматогенез и оогенез как путем непосредственного влияния, так и опосредованно через гипертермию и оксидативный стресс. Показано, что данное влияние, как правило, временное. Учитывая возможность инфицирования тканей яичника, существует вероятность усиления данного эффекта при трансвагинальной пункции фолликулов яичников (ТВП), применяемой в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В связи с этим, рекомендовано отложить программы ВРТ до полного выздоровления пациентки и/или ее партнера, включая постковидный период реконвалесценции.
Существуют группы инфертильных пациентов с плохим репродуктивным прогнозом, связанным с фактором времени. К ним относятся пациентки 2, 3 и 4 групп по классификации Poseidon (Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number, 2015) – пациентки позднего репродуктивного возраста с нормальным овариальным резервом, раннего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом, позднего репродуктивного возраста со сниженным овариальным резервом [157], пациентки с онкологическими заболеваниями перед проведением хирургического или гонадотоксического лечения, пациентки с аутоиммунными заболеваниями, планирующими гонадотоксическую терапию [157, 158], партнеры пациенток после проведенного лечения, имеющего временный эффект [159]. Для этих пациентов необходим индивидуальный подход с минимально возможным периодом откладывания получения клеток с целью сохранения фертильности.
Проведение программ ВРТ осуществляется с тщательным инфекционным контролем согласно рекомендациям профессиональных ассоциаций в области ВРТ – ESHRE, ASRM, РАРЧ [160-162].
Следует учитывать возможность более тяжелого течения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в случае его возникновения у пациенток, перенесших тяжелую форму COVID-19, с поражением легких и почек, что определяет персонализированный подход к таким пациенткам с назначением протоколов с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона, низких доз гонадотропинов, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона в качестве триггера овуляции и сегментации цикла [163, 164].
Известно, что COVID-19 ассоциирован с высоким риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Опубликованы данные о возможности возникновения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с COVID-19 [164], а также о формировании синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при тяжелом течении инфекции [165]. Также появляется все больше данных о возникновении отсроченных ТЭО у пациентов после COVID-19 в период реконвалесценции. В связи с большим количеством ТЭО, с которыми столкнулись врачи на фоне течения и терапии новой коронавирусной инфекции, международные клинические рекомендации обозначили необходимость применения антикоагулянтной терапии и профилактики ТЭО у всех пациентов с COVID-19 с помощью низкомолекулярных гепаринов (НМГ) [20, 77]. Поэтому, всем пациенткам программ ВРТ, перенесшим COVID-19 и имеющим дополнительные факторы риска ТЭО, перед- и на всем протяжении овариальной стимуляции следует рекомендовать назначение профилактических доз НМГ [165].