В отношении лечения АГ у пациентов с ССА остаются открытыми ряд принципиальных вопросов (таблица 6), но очевидно, что тактика их ведения должна отличаться от таковой в отношении пациентов без ССА (таблица 7). Принимая во внимание рост частоты ССА с возрастом, вопросы и ограничения лечения АГ у пожилых пациентов касаются, прежде всего, людей ≥80 лет. Однако эти вопросы могут быть актуальными и для людей более молодого возраста (60-70 лет) с преждевременным старением.
Современные рекомендации по ведению АГ у лиц ≥80 лет основаны на результатах исследования HYVET. Напомним, что это исследование было первым, специально спланированным, рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым исследованием у больных АГ этого возраста. Результаты исследования HYVET показали, что у пациентов с АГ ≥80 лет назначение индапамида-ретард при необходимости в сочетании с ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) периндоприлом ведет к существенному снижению риска наступления сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин в сравнении с плацебо [6, 54].
Несмотря на убедительность данных, сохраняется ряд ограничений в отношении лечения АГ у пациентов ≥80 лет [6-11, 55, 56]. Во-первых, в настоящее время HYVET остается единственным РКИ, в ходе которого решался вопрос о пользе АГТ в этой возрастной группе. Необходимы дополнительные исследования. Во-вторых, в виду того, что возраст 73% участников исследования HYVET был 80-84 года, 22% – 85-89 лет, эффект лечения АГ у пациентов, возраст которых близок к 90 годам или превышает его, в значительной степени остается неизученными. В-третьих, исследование было преждевременно остановлено комитетом по мониторингу безопасности в виду доказательства положительного эффекта АГТ, и период наблюдения был коротким (1,8 года). В дальнейшем, открытое наблюдение в течение 1 года после окончания HYVET показало снижение частоты сердечно-сосудистых событий в группе активной терапии [55], однако, по-прежнему необходимо определить и более долгосрочные преимущества лечения, что важно, принимая во внимание рост ожидаемой продолжительности жизни в этой возрастной категории. В-четвертых, критерии отбора пациентов были таковы, что в исследование HYVET были включены пациенты в хорошем физическом и психическом состоянии, а пациенты с ССА и с множественными заболеваниями, в основном представляющие этот возраст, – исключались. Не включали пациентов с ортостатической гипотонией [6].
Дополнительный анализ исследования HYVET не выявил влияния индекса ССА, определенного на основании некоторых лабораторных данных и ответов на выборочные вопросы шкал для оценки когнитивного статуса, качества жизни и др., использованных в исследовании, на преимущества АГТ [57]. Такие результаты оптимистичны, но следует помнить о том, что в HYVET не изучали влияние терапии у пациентов с ССА, а также пациентов с полиморбидностью.
Результаты ряда исследований указывают на потенциальное отрицательное влияние ССА на исходы у пациентов с АГ, особенно у получающих АГТ. Например, есть данные о том, что САД у пациентов с большей скоростью ходьбы коррелирует со смертностью, в то время как такая взаимосвязь отсутствует у пациентов с медленной скоростью ходьбы [58]. У пациентов, которые не в состоянии выполнить тест на скорость ходьбы, АД было отрицательно связано с риском смерти [7]. В Миланской гериатрической популяции более высокое САД ассоциировалось с более низкой смертностью среди лиц в возрасте ≥75 лет, у которых по результатам теста Mini Mental State Examination было <25 баллов или <6 баллов по шкале оценки активности в повседневной жизни [59]. Исследование PARTAGE (Predictive Value of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) показало, что закономерности, выявляемые у пациентов среднего возраста, не обязательно присутствуют у пациентов ≥80 лет, проживающих в домах престарелых [60-62]. У этих пациентов значения АД при стандартной процедуре клинического измерения врачом были сопоставимы с таковыми при повторных утренних и вечерних измерениях в течение 3 сут. самостоятельного измерения АД [60], и наблюдалась обратная связь между основными исходами: общей смертностью и основными сердечно-сосудистыми событиями, и САД, измеряемым врачом или самостоятельно пациентом [61]. Интересно, что в данном исследовании смертность у больных с САД <130 мм рт.ст., получавших ≥2 антигипертензивных препарата, была выше по сравнению с имеющими тот же уровень АД, но на фоне одного препарата или без приема АГТ [62]. В другом исследовании более выраженное снижение когнитивных функций отмечалось у пожилых пациентов, получавших АГТ и САД <128 мм рт.ст., а у пациентов, не получавших АГТ, такой уровень САД не ассоциировался с ухудшением когнитивных функций [63].
В отношении людей очень пожилого возраста особенно важно помнить, что низкое АД и ортостатическая гипотония могут быть связаны с обмороками, падениями, а значит с травмами и переломами [64-66]. Таким образом, для престарелых пациентов с ССА до назначения лечения следует сопоставлять преимущества, в т.ч. и сохранение способности к самообслуживанию, и риски, ассоциированные с АГТ. Эти пациенты подвержены риску событий, связанных не только с высоким АД, но и с гипотонией [67, 68]. События, связанные с гипотонией, вероятно, будут более распространены в реальной жизни, чем в исследованиях, где лечение пациента проходит под тщательным контролем врачей. Анализ большой базы данных реальной практики показал значительное увеличение числа госпитализаций по поводу перелома шейки бедра в течение 30 сут. после начала АГТ [69]. Такая же картина наблюдалась у пациентов со средним возрастом 80 лет, среди которых 26% были в возрасте 86-100 лет, в течение 45 сут. после начала АГТ [66].