ЭКГ-тесты с нагрузкой и различные методы визуализации сердца используют для того, чтобы документировать наличие ишемии у больных с клиникой стабильной стенокардии, провести стратификацию риска как у больных со стабильной стенокардией, так и с ОКС; оптимизировать выбор метода лечения и в последующем проводить оценку эффективности лечения. Диагностика и прогностическая оценка в большинстве случаев проводятся одновременно, так как многие диагностические исследования дают также и прогностическую информацию [12]. Обычно еще до выполнения каких-либо методов диагностики врач оценивает вероятность наличия у больного ИБС на основании симптоматики, пола и факторов риска. Больным со средней степенью вероятности тяжелого поражения коронарных артерий целесообразно выполнить тесты с нагрузкой в качестве первого этапа обследования, в то время как больным с высокой степенью вероятности лучше сразу выполнять коронарографию. Следует отметить, что понятие «средняя степень вероятности тяжелого поражения коронарных артерий» достаточно размыто и может составлять 10–90% или 20–80%. Для уточнения природы клинических симптомов и/или получения объективных доказательств индуцируемой ишемии чаще используют ЭКГ с нагрузкой ввиду доступности и низкой стоимости этого исследования. Точность этого метода ограничена, особенно у женщин [12]. После выполнения неинвазивных нагрузочных тестов проводят повторную оценку вероятности наличия у пациента ИБС, степени тяжести, вероятности риска сердечно-сосудистых событий и принимают решение о целесообразности выполнения коронарографии и/или коррекции лечения. Целью реваскуляризации является устранение ишемии миокарда, а не самого атеросклероза коронарных артерий. Процедуры реваскуляризации, выполненные у больных с документированно подтвержденной ишемией, снижают общую летальность [13] путем уменьшения тяжести ишемии [14]. Часто кажущаяся анатомическая тяжесть поражения не соответствует ее влиянию на кровоснабжение миокарда, особенно при стабильной ИБС. Таким образом, в ситуации промежуточной тяжести стенозов очень важны функциональные исследования, как инвазивные, так и неинвазивные. Реваскуляризацию поражений, не имеющих функциональной значимости, можно отложить [15].
Второе показание к проведению неинвазивного визуального обследования до реваскуляризации – это выявление жизнеспособного миокарда у больных с ИБС и низкой сократимостью ЛЖ. При наличии жизнеспособного миокарда у больных со стабильным течением ИБС реваскуляризация улучшает отдаленную выживаемость, тогда как у больных, не имеющих жизнеспособного миокарда, реваскуляризация не улучшает прогноз [16, 17].
В настоящее время имеются доказательства (метаанализы и многоцентровые исследования) целесообразности использования различных тестов для выявления ИБС у разных групп пациентов (табл. 4).
Влияние диагностического тестирования на результаты лечения оценивалось лишь в нескольких рандомизированных клинических исследованиях, и имеющиеся доказательства в значительной степени получены в нерандомизированных исследованиях. Во многих случаях выбор теста основан на местном опыте и доступности того или иного вида тестирования. Хотя можно использовать самые разные тесты, важно избегать ненужных этапов диагностики. Выбирая тот или иной тест для выявления и оценки тяжести ИБС, следует принимать во внимание риски, связанные с самим исследованием. Следует сопоставить риски, сопряженные с влиянием нагрузки, фармакологических препаратов, используемых для выполнения стресс-тестов, контрастных веществ, инвазивных процедур и суммарной ионизирующей радиации, с рисками, проистекающими от заболевания или отсрочки в постановке диагноза.
Итак, перед проведением плановых процедур настоятельно рекомендуется документированно доказать ишемию с применением функционального тестирования; предпочтительно использовать неинвазивное тестирование до инвазивной коронарографии.
Таблица 4. Показания к использованию различных процедур получения изображения для диагностики обструктивной ИБС и для оценки прогноза у лиц без известной ИБС
| Исследование | Бессимптомные (скрининг) пациенты | Наличие симптомов, свидетельствующих в пользу ИБС. Оценка вероятности** наличия тяжелого поражения коронарных артерий перед тестированием | Прогностическая ценность результата* | Источник |
| низкая | средняя | высокая | положительного | отрицательного |
| Анатомическое тестирование |
| Коронарография | III A | III A | IIbA | I A | I A | I A | 12 |
| МСКТ (визуализация КА) | IIIB*** | IIb B | IIa B | III B | IIb B | IIa B | 17–20 |
| МРТ (визуализация КА) | III B | III B | III B | III B | III C | III C | 22 |
| Функциональное тестирование |
| Стресс-ЭхоКГ | III A | III A | I A | III A**** | I A | I A | 12 |
| Радионуклидная визуализация | III A | IIIA | I A | III A**** | I A | I A | 12 |
| Стресс-МРТ | III B | III C | IIa B | III B**** | IIa B | I A | 12, 23–25 |
| ПЭТ-перфузия | III B | III C | IIa B | III B**** | IIa B | I A | 26 |
* Функциональная визуализация показана также для оценки прогноза известного коронарного стеноза.
** До тестирования вероятность болезни вычисляют на основании симптоматики, пола и факторов риска.
*** Относится к визуализации КА, а не к оценке содержания кальция.
**** У больных с тяжелым поражением КА, документированным по результатам коронарографии, функциональное тестирование может быть полезным для выбора метода реваскуляризации на основании оценки распространенности, тяжести и локализации ишемических поражений.