Лечение РА (адаптировано на основании Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ревматоидного артрита (2016), рекомендаций EULAR (2016), ACR (2015)).
Общие рекомендации
1. Основная цель фармакотерапии РА —– достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания (A),
а также снижение риска коморбидных заболеваний (С), а также подавление суставной и внесуставной симптоматики; предотвращение деструкции, деформации суставов и связанной с ними потери функции; улучшение (сохранение) качества жизни; увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня.
2. Лечение пациентов с РА должно проводиться врачами-ревматологами (в виде исключения —– врачами общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей при необходимости (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.).
3. Лечение РА основывается на тесном взаимодействии врача и пациента (С).
4. Комплексное лечение ревматоидного артрита включает в себя:
- А. Нефармакологические методы: лечебно-физкультурные комплексы (ЛФК), трудотерапия, физиотерапия, психотерапия и др.;
- В. Лекарственная терапия;
- С. Ортопедическое и хирургическое лечение.
5. Принятие врачебных решений производится на основании регулярного мониторинга активности болезни, эффективности и безопасности лечения ревматоидного артрита и коморбидных состояний. Мониторинг активности болезни должен выполняться врачом с интервалом не меньшим, чем один раз в 1-3 мес до развития ремиссии. После достижения ремиссии или низкой активности заболевания мониторинг выполняется не реже 1 раза в 6-12 мес.
6. Структурные и воспалительные изменения опорно-двигательного аппарата и других органов и систем (при их вовлечении), при необходимости, должны оцениваться с применением методов визуализации (рентгенография, компьютерная рентгеновская томография, ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно- резонансная томография (МРТ) и др.) 1 раз в 6-12 мес до стабилизации процесса. Рентгенограммы кистей и стоп желательно выполнять каждые 6-12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни.
Немедикаментозное лечение ревматоидного артрита.
- Коррекция образа жизни. Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.), отказаться от курения, стремиться к поддержанию нормальной массы тела (С).
- Нефармакологические вмешательства (лечебная физкультура, трудотерапия, физиотерапия) могут использоваться в дополнение к лекарственной терапии (C).
Медикаментозное лечение ревматоидного артрита
Медикаментозное лечение осуществляется по следующим направлениям:
I. Болезнь-модифицирующее лечение (направлено на разрешение воспаления и предотвращение рецидивов заболевания):
А. Синтетические болезнь-модифицирующие препараты (cБВПВ):
- Традиционные сБПВП (метотрексат, сульфасалазин, лефлюномид, плаквенил);
- Ингибиторы янус-киназ (так называемые «малые молекулы» –– тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб);
Б. Биологические БПВП:
- Ингибиторы фактора некроза опухоли α (иФНО-α) и их рецепторов: инфликсимаб, голимумаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол.
- Анти-В-клеточные препараты (ритуксимаб).
- Ингибиторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов (абатацепт).
- Ингибиторы интерлейкинов (ИЛ) и их рецепторов: ингибиторы ИЛ-6 (тоцилизумаб, сарилумаб, левилимаб).
II. Противовоспалительная терапия: нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и / или глюкокортикоиды (ГК).
III. Анальгетическая терапия.
I. Терапия БПВП должна проводиться всем без исключения пациентам с РА и назначаться как можно раньше от момента развития симптомов болезни. В процессе лечения следует тщательно контролировать эффективность терапии (каждые 3 месяца), «подбирать» схему лечения в зависимости от активности заболевания; действие БПВП на прогрессирование деструкции суставов следует оценивать каждые 6-12 месяцев при раннем РА и каждые 12 месяцев при развернутом РА и принимать во внимание при выборе терапии, независимо от ее клинической эффективности. При выборе терапии БПВП и ГИБП необходимо учитывать длительность заболевания (< 6 мес – очень ранняя стадия, от 6 до 12 мес. – ранняя стадия, более 1 года – развернутая стадия и более 2 лет – поздняя стадия) и наличие факторов неблагоприятного прогноза (большое число пораженных суставов, положительные результаты определения РФ и АЦЦП, повышение СОЭ и СРБ, быстрое формирование костных эрозий ) и системных проявлений РА (ревматоидные узелки, васкулит, анемия, поражение сердечно- сосудистой системы, легких, почек, синдром Фелти и др.).
Лечение сБПВП. Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью. У пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение эффективности/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с комбинированной терапией МТ и другими стандартными БПВП и монотерапией ГИБП. При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для назначения МТ, следует назначить лефлуномид, сульфасалазин.
Перед назначением сБПВП следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР), исследовать лабораторные параметры безопасности: общий анализ крови (ОАК), альбумины, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), билирубин, мочевина, креатинин (с расчетом скорости клубочковой фильтрации), общий анализ мочи (ОАМ), липидный спектр крови, измерить артериальное давление и оценить состояние слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагофиброгастродуоденоскопия – ЭФГДС), выполнить тест на беременность ( по показаниям), исследовать маркеры вирусных инфекций по показаниям (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты В/С), провести рентгенологическое исследование грудной клетки. Следует проинформировать пациентов о достоинствах терапии и возможных НР.