После перенесенной коронавирусной инфекции разнообразные остаточные клинические симптомы, функциональные и рентгенологические изменения имеют различную выраженность и динамику и могут сохраняться в течение неопределенно долгого времени. Исследованиями показано, что 45% выписанных из больницы пациентов потребуют поддержки со стороны здравоохранения и социального обслуживания, и 4% потребуют восстановления в условиях продолжающегося стационарного лечения. Исследования предполагают, что легочный фиброз станет одним из главных осложнений в пациентах с инфекцией SARS-CoV-2 [1, 2]. Повреждение легкого, связанное с SARS-CoV-2, может привести к ухудшению альвеолярного газообмена и уменьшения легочной функции вентиляции [3]. В связи с этим системы здравоохранения должны запланировать и организовать мероприятия по подострой и хронической медицинской реабилитации пациентов, восстанавливающихся после новой коронавирусной инфекции COVID 19 (далее nCOV19). Учитывая тяжесть последствий инфекции у более чем 2% переболевших необходимо предусмотреть необходимость проведения мероприятий по медицинской реабилитации в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии [1].
Функциональные последствия nCOV19 связаны с непосредственным поражением вирусом органов и систем пациентов, последствиями развития цитокинового шторма, применения терапевтических стратегий (противовирусная терапия, глюкокортикоиды, ИВЛ, длительная мобилизация, своевременность назначения и начала восстановительных мероприятий и др.); индивидуальными особенностями реагирования организма пациентов на терапевтические воздействия, индивидуальными особенностями восстановления клеток, тканей, функций, деятельности; своевременности и адекватности проведения реабилитационных мероприятий. Данные различных исследований свидетельствуют о необходимости разработки протоколов восстановления пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID 19 (nCOV19), чтобы профилактировать повторную госпитализацию и необходимость оказания постнеотложной помощи, развитие нарушений функций, значительно ограничивающих жизнедеятельность пациентов.
Комментарий: Универсальной программы медицинской реабилитации для пациентов с новой коронавирусной инфекцией предложить нельзя,[4] в том числе потому, что не существует какого-либо конкретного симптома или группы симптомов или признаков, которые бы были специфичны только для COVID-19. Программа должна строиться на основании индивидуального синдромно-патогенетического подхода, реализующего максимальное использование возможностей реабилитационных технологий в зависимости от имеющегося у пациента набора нарушений функций, ограничения жизнедеятельности, с учетом патогенеза заболевания на основании сформулированной цели и задач медицинской реабилитации каждого конкретного пациента [4,5,6].
Рекомендовано направлять пациентов с n COVID 19 для выполнения мероприятий по медицинской реабилитации в отделения медицинской реабилитации II и III этапов согласно территориальным приказам по маршрутизации пациентов в процессе оказания помощи по медицинской реабилитации на основании рекомендаций врачей первичного звена, данных диспансерного обследования и наблюдения за пациентомПорядок организации медицинской реабилитации взрослых (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 788н, зарегистрирован 25.09.2020 № 60039) C. 1-123.,Приказ министерства здравоохранения рф от 1 июля 2021 г. n 698н "об утверждении порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке", зарегистрировано в минюсте рф 7 июля 2021 г. регистрационный n 64157,Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 декабря 2019 г. NN 11-7/И/2-11779, 17033/26-2/и «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». URL https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73125469//.
Основные факторы, определяющие потребность в медицинской реабилитации у пациентов с COVID-19 на втором и третьем этапах реабилитации [4]:
- преморбидная инвалидизация (до COVID-19),
- ухудшение состояния и декомпенсация ранее существующей патологии, которая происходит на фоне COVID-19 инфекции и на фоне госпитализации (гиподинамия, использование аппаратов ИВЛ, сенсорная и информационная депривация),
- нарушения функционирования, связанные непосредственно с действием COVID-19.
Мероприятия медицинской реабилитации пациентов с перенесенной коронавирусной пневмонией следует проводить команде специалистов по медицинской реабилитации (далее - мультидисциплинарная реабилитационная команда - МДРК), состоящей из лечащего врача (врача физической и реабилитационной медицины), врача лечебной физкультуры (далее - врач ЛФК), врача физиотерапии (далее - врач ФЗТ), инструктора-методиста по лечебной физкультуре (далее - инструктора-методиста ЛФК), медицинского психолога, палатной медсестры, и других специалистов, прошедших подготовку в рамках специальных программ дополнительного профессионального образования (далее - программа ДПО), направленных на восстановление дыхательной функции бронхолёгочной системы на оптимальном для пациента уровне; максимальную активизацию диафрагмального дыхания; улучшение бронхиальной проходимости, мукоцилиарного клиренса и альвеолярной вентиляции; нормализацию вентиляционно-перфузионных отношений; нормализацию и регуляцию иммунологического статуса; восстановление толерантности к нагрузкам, психоэмоциональной стабильности, повседневной активности и участия [7,8,9,10,11]. Для достижения цели мультидисциплинарной реабилитационной команде потребуется объединить усилия и совместно скоординировать свои действия. Постановка цели реабилитации, ориентированной на восстановление конкретной активности повседневной жизни, при которой пациент контролирует симптомы своего заболевания является основой реабилитации [4,5,6].
Проведение реабилитационных процедур обязательно должно включать в себя тщательный контроль за состоянием пациента и наличием у него противопоказании, особенно со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы [26].
«Стоп-сигналами» для проведения мероприятий по медицинской реабилитации на этапе лечения пациента с коронавирусной пневмонией в условиях круглосуточного отделения медицинской реабилитации являются: температура выше 38 градусов С, усиление одышки; повышение ЧСС более 50% от исходной величины или снижение ЧСС при нагрузке; РО2 < 90% или снижение на 4 пункта во время выполнения реабилитационных мероприятий, ЧД > 25, чувство стеснения в груди, головокружение, головная боль, помутнение сознания, потливость, чувство нехватки воздуха [12].