Глава 4. Современные подходы к диагностике и лечению аневризматического субарахноидального кровоизлияния в условиях промышленного города на севере Тюменской области

Оказанием специализированной медицинской помощи пациентам с аневризматической болезнью ГМ уже более чем 20 лет успешно занимаются хирурги в бюджетном учреждении ХМАО–Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница».

Сургут — крупнейший и старейший город ХМАО–Югры, административный центр Сургутского района с численностью населения около 400 тыс. человек [1]. По климатическим условиям район приравнен к Крайнему Северу, где холодная, продолжительная зима и умеренно теплое лето. Экономика Сургута в основном связана с добычей нефти и переработкой попутного газа. Также имеется обрабатывающая промышленность в виде многочисленных заводов: газоперерабатывающий, стабилизации конденсата, моторного топлива и др. Высокий уровень промышленности обеспечивается большим притоком работающих лиц из других регионов России. В ХМАО общая численность вахтовых работников составляет более 82 тыс. человек. Тяжелый характер труда, высокий процент постоянно мигрирующего трудоспособного населения накладывает свои особенности на оказание медицинской помощи.

Острое нарушение мозгового кровообращения остается одной из главных причин смертности и инвалидности как в мире, так и в большинстве регионов России, в том числе северных [2]. В частности, геморрагический инсульт составляет 10‒15% всех видов нарушения мозгового кровообращения со средним возрастом больных 60‒65 лет с высокой частотой летальности (до 40‒50%) и инвалидизацией у 70‒75% выживших [2‒4]. Пристальное внимание уделяется одному из видов геморрагического инсульта — аневризматическому субарахноидальному кровоизлиянию (САК). Данный вид инсульта составляет лишь 5% всего пула нарушений мозгового кровообращения, но, учитывая, что пик заболеваемости данной патологии приходится на более молодой возрастной период — от 40 до 60 лет, внезапность возникновения заболевания, преимущественно без предшествующих симптомов, и высокая частота неблагоприятных исходов заставляют углубленно подойти к методам диагностики и лечения аневризматической болезни ГМ [2, 3]. Учитывая единственный хирургический метод лечения аневризматического САК, в ХМАО возникла необходимость концентрации высококлассных специалистов в одном многопрофильном стационаре с целью оказания высокотехнологичной помощи.

Открытые оперативные вмешательства пациентам с аневризматической болезнью ГМ в Сургутской клинической травматологической больнице проводятся с 2002 г. Этапы становления ангионеврологии в г. Сургуте нашли свое яркое отражение в кардинальном изменении стратегии и тактики лечения больных с данной патологией в регионе. В 2002‒2003 гг. пациенты с аневризмами сосудов ГМ лечились исключительно консервативно, что было связано на тот период с отсутствием опыта хирургического лечения церебральных аневризм, а также с отсутствием специалистов. Начиная с 2004 г. на основе многочисленных публикаций [5‒8] о преимуществах хирургического лечения перед консервативным в БУ ХМАО–Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» стал активно внедряться метод открытого нейрохирургического лечения — клипирование церебральных аневризм, и доля пациентов, подвергнутых этой операции, увеличилась с 60% в 2004 г. до 77,1% в 2007 г. С 2007 г. в стационаре был освоен метод малоинвазивного эндоваскулярного лечения церебральных аневризм. В 2007 г. подобное лечение было проведено 11,4% пациентов с аневризмами ГМ. К 2011 г. этот процент увеличился до 50,8%. Одновременно резко сократилось количество больных с аневризматическим САК, которым оперативное лечение не проводилось (от 100% в 2002 г. до 14,3% больных в 2011 г.). В значительной степени благоприятные изменения в стратегии оказания специализированной помощи пациентам с внутримозговыми аневризмами способствовало не только освоение новых методов хирургического лечения, но и непрерывный сравнительный анализ достигнутых результатов, который проводился совместно с учеными Тюменской ГМА. 1 января 2009 г. в БУ ХМАО–Югры «Сургутская клиническая травматологическая больница» было организовано нейрохирургическое отделение инсультного центра на 45 коек, на которое было возложено оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, плановой круглосуточной помощи пациентам с аневризмами ГМ. Высокий уровень оснащения нейрохирургической службы в сочетании с наличием подготовленных специалистов-нейрохирургов в стационаре позволил сконцентрировать максимальное количество пациентов ХМАО с аневризматической болезнью ГМ и оказывать высокотехнологичную помощь в условиях места проживания пациентов (г. Сургут), что в конечном итоге повысило своевременность и эффективность лечения.

Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние в 85% случаев возникает вследствие разрыва артериальной аневризмы сосудов ГМ. Артериальные аневризмы ГМ представляют наиболее сложную и актуальную проблему современной неврологии и нейрохирургии с большой экономической и социальной значимостью [3, 7‒9]. Разрыв аневризмы может привести к грубому стойкому неврологическому дефициту или смерти больного как до, так и после операции. Примерно 30‒35% умирают в первые часы и сутки в результате массивного поражения мозга [13], из оставшихся в живых четверть больных остаются инвалидами [14].

При возникновении аневризмы ГМ выделяют предрасполагающие врожденные и приобретенные факторы. К предрасполагающим генетическим факторам относят изменения в генах, отвечающих за синтез структурных элементов сосудистой стенки. Выявлен ряд наследственных заболеваний, ассоциирующихся с высокой частотой встречаемости (от 5 до 40%) аневризмы ГМ у таких больных: синдром Элерса‒Данло (тип IV), синдром Марфана, нейрофиброматоз I типа, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек. Выделяют так называемые семейные аневризмы ГМ — у 7‒20% пациентов с аневризматическим САК родственники первой или второй степени родства также имеют аневризмы ГМ. К приобретенным факторам относят наличие АГ, атеросклероз. Среди факторов риска формирования аневризм ГМ также выделяют курение, тяжелые формы алкогольной зависимости, женский пол [15‒23]. В ряде случаев можно связать формирование аневризм ГМ с тяжелой черепно-мозговой травмой, интракраниальной инфекцией или с расширением артерий при артериовенозной мальформации ГМ.