Глава 5. Хирургическое лечение краниофарингиом

Коновалов А.Н., Семенова Ж.Б., Горелышев С.К., Кушель Ю.В., Кутин М.А., Краснова Т.С., Лубнин А.Ю., Коновалова Е.И.

Хотя первые операции при КФ были выполнены с использованием транссфеноидального доступа [1–3], в дальнейшем этот метод использовался редко, практически до того момента, когда эндоскопические операции стали выполняться сначала с применением микроскопа [4, 5], а затем эндоскопа.

В настоящее время приблизительно с одинаковой частотой используются оба эти метода [6].

Транскраниальные«Траскраниальные операции» — непривычный, редко употребляемый термин. Тем не менее мы сочли целесообразным его использование как термина, объединяющего различные интракранинальные доступы (субфронтальный, птериональный, транскаллезный и др.). микрохирургические вмешательства чаще применяются у больных детского возраста по ряду объективных причин. У детей транссфеноидальные операции часто невыполнимы в связи с недоразвитостью основной пазухи и носовых ходов. Кроме того, в детском возрасте преобладают опухоли большой распространенности, часто выходящие за пределы ХСО [7].

Следует отметить, что в связи с быстрым совершенствованием техники транссфеноидальных эндоскопических вмешательств, широким использованием КТ и МРТ, более ранним распознаванием опухоли еще в той стадии, когда основной объем опухоли не распространяется за пределы ХСО, частота эндоскопического транссфеноидального удаления КФ возрастает [8–11].

Поскольку имеются существенные различия в технике выполнения транскраниального микрохирургического и транссфеноидального эндоскопического удаления КФ, эти методы будут описаны раздельно.

Удаление КФ как у детей, так и у взрослых относится к наиболее сложным нейрохирургическим операциям. Естественно, оно требует адекватного анестезиологического обеспечения.

Анестезиологическое обеспечение. Не приводя детали в данном разделе, ограничимся принципами проведения наркоза при транскраниальном микрохирургическом удалении КФ, сформулированными профессором А.Ю. Лубниным (руководителем отдела анестезиологии-реанимации).

С позиции анестезиолога пациенты с КФ представляются совсем не простым контингентом. Можно выделить несколько ключевых моментов:

1. наличие и выраженность сопутствующей соматической патологии и эндокринно-метаболических нарушений;
2. возраст пациента — ребенок или взрослый;
3. особенность хирургического вмешательства — транскраниальная или трансназальная хирургия.

Рассмотрим их подробнее.

1. Поражение диэнцефальной области у пациентов с КФ часто ведет к выраженным эндокринным и водно-электролитным нарушениям (ВЭН), которые всегда достаточно индивидуальны.
   Наличие гипопитуитаризма, НД или других более сложных видов ВЭН необходимо диагностировать и по возможности корригировать в предоперационный период, хотя в послеоперационный период вероятность возникновения этих нарушений может существенно возрасти. Назначение базисной и, при необходимости, корригирующей терапии необходимо определить совместно с эндокринологом.
2. Возраст пациента. Детский возраст обусловливает специфику педиатрической анестезиологии: обязательна эффективная премедикация, лучше пероральная (комбинация кетамина и мидазолама в сиропе) или трансназальная (с помощью дексмедетомидина); надежный сосудистый доступ, включая установку центрального венозного катетера, что обусловлено риском быстрого развития выраженных ВЭН и относительно низкой толерантностью к операционной кровопотере, особенно у маленьких детей.
3. Особенности хирургического вмешательства. Транскраниальные операции более длительны, травматичны, связаны с развитием ряда спе­ци­фи­ческих осложнений, трансназальные — короче и менее травматичны. И те и другие проводятся традиционно в условиях общей анестезии. Наша базовая схема и для детей, и для взрослых — это тотальная внутривенная анестезия на основе инфузии пропофола и фентанила. Ингаляционные анестетики могут быть использованы, но следует помнить и об их отрицательных эффектах на основные показатели интракраниальной системы (увеличение мозгового кровотока, внутричерепного объема крови и внутричерепного давления) и своевременно их корригировать. При транскраниальных вмешательствах ценным дополнением общей анестезии является регионарная анестезия (блокада чувствительных нервов в зоне вмешательства длительно действующим местным анестетиком — ропивакаином 0,75–1,0%), что позволяет достичь высокой степени эндокринно-метаболической стабильности, снижения расхода наркотических анальгетиков, эффективной аналгезии в ранний послеоперационный период и т.д.

Внутривенная инфузия дексмедетомедина может быть полезной опцией в схеме анестезии у больных с КФ, как у взрослых, так и у детей. Стабильная гемодинамика во время операции, и особенно на этапе ее окончания и пробуждения пациента, да и прочие позитивные свойства этого препарата делают его крайне полезным компонентом анестезиологического обеспечения.

По окончании операции пациент после удаления КФ должен быть пробужден как можно быстрее, но спокойно, в соответствии с концепцией фаст-трека, что позволяет быстро диагностировать такое возможное осложнение, как формирование острой послеоперационной гематомы.