Глава 4. Особенности рентгенологической диагностики краниофарингиом

Пронин И.Н., Корниенко В.Н., Захарова Н.Е., Коновалов А.Н., Семенова Ж.Б., Иванов В.В.

В настоящее время основными методами диагностики КФ являются КТ и МРТ, которые позволяют определить гистологический вариант КФ (АКФ и ПКФ), топографический вариант опухоли, ее распространенность и отношение к наиболее значимым структурам мозга: гипоталамусу, зрительным путям, стволу мозга и к основным сосудам, кровоснабжающим мозг [1, 2].

МРТ и КТ (СКТ) позволяют выявить сопутствующие изменения мозга, наличие гидроцефалии, ее степень, характер окклюзии ликворных путей.

АКФ составляют абсолютное большинство (85%) всех КФ и отличаются пестрой анатомической структурой: сочетанием сóлидных участков опухоли с кистами различной величины и обызвествлением различных структур опухоли [3].

В диагностике АКФ определенное значение может иметь краниография, которая хорошо выявляет изменения турецкого седла, отложение извести в опухоли и признаки внутричерепной гипертензии, и на основании выявленных симптомов можно высказать предположение о наличии у больного АКФ.

На МРТ плотные участки АКФ характеризуются изоинтенсивным с мозгом сигналом в режиме Т1, Т2. Сигнал от кист крайне вариабелен — от гипо- до гиперинтенсивного, в зависимости от содержания в них белка, холестерина, продуктов распада крови. Контрастирование парамагнетиками характеризуется высокой степенью вариабельности — от слабой до выраженной [4].

Петрификаты на МРТ выглядят как участки пониженного сигнала. Характер обызвествления опухоли лучше выявляется при КТ. Отложения извести в АКФ разнообразны: в отдельных случаях может петрифицироваться бóльшая часть опухоли, или известковые отложения могут импрегнировать только капсулу кист. В базальной части опухоли могут обнаруживаться коралловидные кальцификаты (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Компьютерные томограммы головного мозга, на которых представлены варианты обызвествления адамантиномоподобной краниофарингиомы: а — практически полностью петрифицированная опухоль; б — обызвествления стенки кистозной краниофарингиомы

Петрифицирование различных участков опухоли — один из наиболее характерных признаков АКФ — выявляется в 90–95% наблюдений.

На нативных КТ (СКТ) АКФ часто выглядят как плохо отграниченное от мозга новообразование, так как часто сóлидные участки опухоли имеют близкую к мозгу плотность. Кисты характеризуются низкой плотностью на КТ-изображениях. Внутривенное введение контрастного препарата, как правило, приводит к незначительному повышению плотности сóлидных участков опухоли и стенок кист [5].

МРТ и КТ позволяют дифференцировать топографический вариант АКФ. Для эндосупраселлярных КФ характерны изменения турецкого седла. Оно увеличено в размерах, дно углублено, в полости седла могут располагаться петрификаты. Опухоль смещает вверх дно III желудочка и хиазму.

При супраселлярных КФ седло часто приобретает «ладьевидную форму».

Стебельные КФ отличаются крайним разнообразием, они могут достигать гигантской величины, распространяясь далеко за пределы ХСО (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Гигантская стебельная кистозная адамантиномоподобная краниофарингиома, распространяющаяся супра-, пара- и ретроселлярно. На магнитно-резонансных томограммах в режиме Т2 определяется гигантская киста с распространением ретроселлярно по скату и компримирующая средний мозг и мост справа: а — магнитно-резонансная томограмма головного мозга в аксиальной проекции в Т2-режиме; б — магнитно-резонансная томограмма головного мозга в коронарной проекции в Т2-режиме; в — магнитно-резонансная томограмма головного мозга в сагиттальной проекции в Т2-режиме

Для получения более четкого представления о структуре опухоли в ряде случаев целесообразно совмещение МРТ- и КТ-изображений (рис. 4.3).

Рис. 4.3 Магнитно-резонансные томограммы больного с адамантиномоподобной краниофарингиомой с исходным ростом из воронки III желудочка. Сóлидная часть занимает нижние и средние отделы III желудочка, петрификаты плохо визуализируются, им соответствуют участки пониженного сигнала (а), в верхних отделах располагаются кисты, сдавливающие отверстие Монро и вызывающие гидроцефалию левого бокового желудочка (б). Спиральная компьютерная томография хорошо выявляет крупный кальцификат (в). Магнитно-резонансная и компьютерная томограммы (г)

Наиболее важным и сложным является определение отношения опухоли к III желудочку. Предложены разные классификации и методы определения взаимоотношения структур III желудочка и опухоли. Особое внимание заслуживает работа Prieto с коллегами (2017), которые предложили определять отношение КФ к структурам III желудочка по характеру смещения мамиллярных тел [6].

С этой целью они измеряли угол, образованный плоскостью, проходящей через мамиллярные тела, и плоскостью, проходящей по поверхности дна IV желудочка. В норме он составляет от 50° до 70°. При опухолях, смещающих дно III желудочка и мамиллярные тела вверх, упомянутый угол становится более открытым, а при КФ, располагающихся п­реимущественно в III желудочке, — острым (рис. 4.4, 4.5).