По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2021 г. в мире вновь увеличилась смертность от туберкулеза. Туберкулез стал второй причиной смерти населения земного шара от инфекционных заболеваний. Его опередила только смертность от COVID-19 в период пандемии. Инфекция вируса иммунодефицита человека, несмотря на ее повсеместное распространение, в 2021 г. как причина смерти была на третьем месте в мире.
История микобактериальных инфекций насчитывает не менее 70 000 лет и, по данным журнала Natures, началась на Африканском континенте. В прошлые времена одна эпидемия сменялась другой. Например, проказа (лепра) свирепствовала в Европе в XI–XIV вв., затем развернулась эпидемия чумы, а в XVIII–XIX вв. туберкулез был признан эпидемией.
Однако сами возбудители микобактериальных инфекций, яркими представителями которых являются туберкулез и лепра, были открыты только в конце XIX в., когда изобрели микроскопы с 630-кратным увеличением (рис. 1). Первоначально был открыт возбудитель лепры. Его открытие в 1873 г. принадлежит норвежскому врачу Герхарду Хансену (рис. 2). Через 9 лет после этого события, 24 марта 1882 г., немецкий ученый Роберт Кох (рис. 3) на заседании Берлинского физиологического общества сделал доклад об обнаружении им микобактерии туберкулеза. Кстати, он вырастил культуру микобактерий туберкулеза в чашке Петри на своей кухне, так как в то время еще не были изучены свойства микобактерии туберкулеза и не было понятия о санитарных правилах и нормах во фтизиатрии. За исследование в этой области ученый был награжден Нобелевской премией. Через 100 лет Всемирная организация здравоохранения объявила 24 марта Всемирным днем борьбы с туберкулезом. В 2022 г. отмечалось уже 140 лет со дня открытия микобактерии туберкулеза.
string language="ru">string language="ru">
Рис. 1. Микроскоп с 630-кратным увеличением конца XIX в.
string language="ru">string language="ru">
Рис. 2. Герхард Хансен
string language="ru">string language="ru">
Рис. 3. Роберт Кох
Сегодня свойства микобактерии туберкулеза изучены детально (глава 1). Благодаря этим знаниям выстроена целая система предупредительных мер (главы 5, 6, 8, 10), нарушение которой приводит к новым подъемам заболеваемости (глава 4). Для того чтобы понять, как действовать и какова реальная эпидемиологическая ситуация, желательно владеть и применять методы эпидемиологической диагностики (об этом подробнее см. в главе 7).
Инструмент к изучению микобактерий был найден, и путь для изучения направления дан. Уже в начале XX столетия появились научные публикации о заражении птичьим туберкулезом. В 1948 г. Питер Мак-Каллем и соавт. идентифицировали возбудителя язвы Бурули — выделили первый изолят M. ulcerans, которая в 1960-х гг. была распространена в провинции Бурули в Уганде, от этого заболевание получило свое название.
В настоящее время язва Бурули встречается редко. Заболеваемость лепрой в мире резко снизилась в 1990-х гг. прошлого столетия. В России в 2020 г. выявлен только один случай заражения лепрой. Заболеваемость туберкулезом в России в последние 15 лет также снизилась более чем в 2 раза, несмотря на серьезные угрозы формирования лекарственной устойчивости возбудителя и увеличения числа пациентов, живущих с вирусом иммунодефицита человека. Вместе с тем в последние несколько десятилетий были идентифицированы новые разновидности нетуберкулезных микобактерий, которые до идентификации считались туберкулезными, а больные получали лечение как больные туберкулезом с лекарственной устойчивостью (глава 9). На фоне пандемии новой коронавирусной инфекции в ряде регионов также появились предикторы ухудшения эпидемиологической ситуации, о которых мы поговорим на страницах этого руководства.
Подъемы заболеваемости и смертности от туберкулеза возможны и наблюдаются при социально-экономической нестабильности, ощутимой миграции населения, в том числе между странами и континентами. Например, во время Великой Октябрьской социалистической революции 1917 г. отмечался значимый подъем показателей по туберкулезу. Об этом стало известно по статистике заболеваемости в Москве и Ленинграде. Тогда статистики по стране еще не было. Также поднялась заболеваемость и смертность от туберкулеза в крупных городах во время Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. Данные по стране тогда не публиковали, они были засекречены и открыты только в 1990 г.
В 1943 г. появился первый противотуберкулезный препарат стрептомицин, затем и другие противотуберкулезные лекарственные средства, в 1960-е гг. началась массовая туберкулинодиагностика, скрининговая флюорография, иммунизация вакциной для профилактики туберкулеза [Вакциной туберкулезной (БЦЖ)♠], повсеместно открылись туберкулезные диспансеры и больницы, и заболеваемость и смертность за короткий период сократились во много десятков раз. Весь мир обсуждал великолепные успехи фтизиатров и радовался указанному событию.
Однако в 1990-е гг. Всемирная организация здравоохранения объявила об эпидемии туберкулеза в африканских странах. В России подъем заболеваемости начался в начале 90-х гг. прошлого столетия в период реформирования государственного строя. Тогда подъем начался на минимальных в то время показателях в истории статистического наблюдения, так как противотуберкулезная терапия, скрининг населения и вакцинация снизили возможность микобактерии туберкулеза поразить восприимчивое население. Подъем заболеваемости туберкулезом длился целое десятилетие, далее в течение 20 лет страна боролась с последствиями подъема заболеваемости, и только в конце 2020 г. можно было констатировать, что мы вернулись на прежний уровень заболеваемости (об этом подробно написано в главе 4). Затем наступила пандемия COVID-19, которая внесла коррективы в развитие эпидемического процесса при туберкулезе. В мире вновь увеличилась смертность от туберкулеза, которая настигла в 2021 г. 1,5 млн человек (глава 9).