М.А. Самушия, Е.А. Колпаков
Введение
Известно, что бремя психических расстройств имеет решающую роль в снижении профессионального и социального функционирования людей пожилого и старческого возраста, качества жизни, а также сокращении ее продолжительности. По последним данным ВОЗ, примерно 14% людей старше 60 лет страдают психическими расстройствами и более 10% всех случаев инвалидности пожилых приходится на долю этих расстройств [1].
Подавляющее большинство пациентов старшего возраста, имеющие те или иные психоэмоциональные расстройства, длительное время не попадают в поле зрения психиатра, посещая специалистов соматического профиля, увеличивая и без того высокую нагрузку на общемедицинскую сеть [2].
При обсуждении проблемы психической патологии у пожилых, как правило, в первую очередь речь заходит о когнитивных расстройствах и деменции, однако существенную долю в заболеваемость психическими расстройствами у пациентов старшего возраста вносят психические расстройства других нозологических категорий. В этой главе будет освещен широкий спектр психических нарушений, встречающийся у людей пожилого и старческого возраста.
Прежде всего необходимо отметить, что особый отпечаток на статику и динамику психических расстройств, а также на подходы к психофармакотерапии у людей старше 60 лет накладывает высокая коморбидность с соматической патологией, а также возраст-ассоциированные изменения обмена веществ и, следовательно, фармакокинетики и фармакодинамики применяемых лекарственных средств. Особым образом на психопатологические состояния влияют также процессы когнитивного старения: постепенное снижение мнестических и исполнительных функций, мешающее нормальному социальному, бытовому функционированию и снижающее комплаентность больных [3].
Имеются достоверные данные, что своевременное начало терапии психических расстройств у пожилых значительно улучшает соматическое состояние, в то время как профилактика соматических заболеваний: АГ, СД, дислипидемии, ХОБЛ, а также модификация образа жизни — наоборот, существенно улучшают психоэмоциональное состояние и когнитивные функции [4].
Таким образом, поддержание здоровья пациентов пожилого возраста является комплексной задачей, для решения которой требуются мультидисциплинарный подход, особые терапевтические и реабилитационные методики.
Депрессии у пожилых
По мнению отдельных авторов, распространенность депрессий среди людей пожилого возраста может достигать 4–6%, а отдельных депрессивных симптомов — 20% [5]. Это в несколько раз больше, чем в других возрастных группах. Предположительно такой рост частоты встречаемости депрессивных расстройств может быть связан с накоплением хронических заболеваний в группе людей старшего возраста, а с также психологической проблемой осознания своего старения, выходом на пенсию и другими факторами социальной изоляции. По последним данным, распространенность депрессий у пожилых не обнаруживает гендерных различий. В целом результаты эпидемиологических исследований на эту тему неоднородны и содержат множество противоречий. Их можно объяснить многими факторами, к примеру, спецификой непосредственно применяемого метода исследования, особенностями выборки пациентов или различиями в использованных критериях диагностики.
Особенности клинической картины. В клинической картине депрессий позднего возраста можно выделить особенности, которые отличают их от аффективных расстройств в других возрастных категориях. Они продиктованы большей соматической отягощенностью у пожилых пациентов, в том числе и возрастными изменениями ЦНС.
В психопатологической структуре депрессий у пожилых доминирующее положение занимают тревожно-ипохондрические расстройства. Пациенты фиксированы на изменениях своего самочувствия, которые происходят в рамках как хронической соматической патологии, так и собственного «ритма» депрессии. Поведение при этом имеет особый оттенок: больные зачастую беспокойны, неусидчивы, капризны, слезливы. В отдельных случаях могут быть характерны так называемые рентные установки — целенаправленное подчеркивание больным своего плохого самочувствия для получения выгоды или внимания родственников.
Свой отпечаток на клиническую картину депрессий позднего возраста накладывают также мнестико-интеллектуальные нарушения, распространенность которых у данной группы пациентов может достигать более 25%. Они характеризуются снижением внимания, нарушениями кратковременной памяти, снижением активности познавательной деятельности, трудностями с решением бытовых задач, но не достигают уровня деменции. Зачастую эти нарушения имеют субъективный характер, больные активно высказывают жалобы на «плохую память», однако при применении специализированных опросников значимые изменения со стороны мышления и памяти не выявляются. Более того, их выраженность напрямую связана с тяжестью депрессии: при нормализации эмоционального фона они подвержены частичной или полной редукции.
Для постановки диагноза применимы общие критерии Международного классификатора болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Депрессивный эпизод характеризуется как период подавленного настроения и снижения интереса к деятельности, который длится на протяжении как минимум 2 нед, присутствуя практически ежедневно в течение большей части дня, и сопровождается другими симптомами, такими как трудности концентрации внимания, чувства никчемности или чрезмерной либо неуместной вины, безнадежность, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, изменения аппетита и сна, психомоторное возбуждение либо заторможенность, снижение энергии или ощущение усталости. Необходимо обращать внимание на наличие в анамнезе маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов, которые указывают на наличие биполярного аффективного расстройства [6].