Год утверждения 2020.
Препараты, задействованные в рекомендациях
Анти-Rh(D)-иммуноглобулин.
МКБ-10: P55, P55.0, P55.8, P55.9, P56, P56.0, P56.9.
Резус-изоиммунизация — наличие в крови матери IgG-антител [анти-Rh(D)-антител] как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы резус. Синонимы — резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация.
ГБП — заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh(D)-антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов. Синонимы — эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.
Эпидемиология
Гемолитическая болезнь новорожденного (следствие ГБП) в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6–1% новорожденных. Перинатальная смертность при гемолитической болезни новорожденного составляет 0,037‰. Летальность при гемолитической болезни новорожденного в России составляет около 0,22%. Заболеваемость билирубиновой энцефалопатией в различных странах мира находится в диапазоне от 0,4 до 2,7 на 100 000 новорожденных.
Этиология и патогенез
Резус-изоиммунизация, в основном, развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену RhD. Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется или во время беременности при попадании в кровоток Rh(D)-антигена плода, унаследованного им от биологического отца, или вне беременности при трансфузии компонентов резус(D)-положительной донорской крови.
Первым этапом иммунного ответа матери является выработка IgM-антител, обладающих высокой молекулярной массой и не проходящих через плацентарный барьер в кровоток плода. Следующими этапами развития изоиммунизации является образование IgG-антител, обладающих низкой молекулярной массой и свободно проникающих в кровоток плода от матери через плацентарный барьер, в том числе подклассов иммуноглобулина G1 и G3, которые активно взаимодействуют с Fc-рецепторами лимфоцитов и макрофагов, играющих важную роль в гемолизе эритроцитов плода.
При первой беременности ГБП встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ не успевает сформироваться.
При последующих беременностях попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый иммунный ответ, IgG-антитела проникают к плоду, развиваются гемолиз, анемия, активизация очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия.
Классификация
Формы ГБП по характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода:
- несовместимость по резус-фактору;
- несовместимость по другим антигенам эритроцитов;
- несовместимость по системе АВ0.
Формы ГБП по уровню гемоглобина/гематокрита у плода:
- легкая анемия — дефицит гемоглобина до 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (Hb <0,84 МoM);
- умеренно тяжелая анемия — дефицит гемоглобина 20–70 г/л (Hb <0,65 МoM);
- тяжелая анемия — дефицит гемоглобина >70 г/л (Hb <0,55 МoM).
Диагностика
Критерии установления диагноза
Диагноз ГБП устанавливается у резус-отрицательной пациентки, дискордантной с биологическим отцом ребенка по резус-фактору, на основании клинической картины многоводия и отека плода по данным УЗИ плода и лабораторным данным в виде анемии и увеличения числа бластных форм эритроцитов у плода.
Жалобы и анамнез
| До зачатия или на ранних сроках беременности — сбор анамнеза для оценки факторов риска ГБП. NB! К факторам риска ГБП относятся: - переливание компонентов крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью;
- у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови при беременности от резус-положительного партнера — роды, медицинские аборты, выкидыши, ВБ, инвазивные диагностические и лечебные вмешательства (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция числа эмбрионов при многоплодии, поворот плода на головку при ТП плода), кровотечения во время беременности, ретрохориальная/плацентарная гематома, внутриутробная гибель при данной беременности, абдоминальные травмы
| С(5) |
Лабораторные диагностические исследования
| Для своевременной диагностики направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антиэритроцитарных (антирезусных) антител при первом визите, затем, при отсутствии антител, в 18–20 нед беременности и в 28 нед беременности. NB! Если профилактика резус-изоиммунизации проводится позже 28 нед беременности, то определение анти-Rh-антител проводится перед введением иммуноглобулина человека антирезус Rho(D). Более частое определение анти-Rh-антител нецелесообразно. Следует определить резус-фактор мужа/партнера. При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера определение антирезусных антител не проводится. При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной женщине желательно провести неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК. При определении резус-отрицательной принадлежности крови у плода определение антирезусных антител в крови матери не проводится. При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность наблюдается как беременность резус-положительным плодом | С(5) |
| При ГБП в случае кордоцентеза для определения состояния плода исследование крови плода, которое включает: определение основных групп по системе АВ0, определение антигена D системы резус (резус-фактор), исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование кислотно-оснóвного состояния и газов крови, прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса). NB! Снижение гемоглобина на ≥15% нормы для данного гестационного срока свидетельствует о развитии тяжелой анемии и является показанием для внутриутробного переливания плоду эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов | С(4) |