Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)

Год утверждения 2023.

Препараты, задействованные в рекомендациях

• НПВС.
  • Ибупрофен.
• Анальгетическое ненаркотическое средство.
  • Парацетамол.

МКБ-10: O70, O71, O26.7.

Акушерский травматизм — повреждения тканей родового канала, произошедшие во время беременности и в родах.

Эпидемиология

Родовые пути матери во время родов подвергаются значительному растяжению, вследствие чего могут быть повреждены. Хотя частота разрывов различается в зависимости от особенностей пациентки и условий ведения родов, от 53 до 79% женщин переносят какой-либо тип разрыва во время родов через естественные родовые пути.

Классификация

1. Классификация разрывов вульвы.

1.1. По величине:

• поверхностные;
• глубокие.

1.2. По локализации:

• разрыв малых половых губ;
• разрыв в области преддверия влагалища;
• разрыв в области клитора;
• разрыв больших половых губ.

2. Классификация разрывов влагалища.

2.1. По величине:

• поверхностные;
• глубокие.

2.2. По локализации:

• разрывы верхней трети влагалища;
• разрывы средней трети влагалища;
• разрывы нижней трети влагалища.

3. Классификация гематом мягких тканей родовых путей.

3.1. По локализации:

• в области больших половых губ;
• в области промежности;
• в области стенки влагалища;
• в области околовлагалищной клетчатки;
• в области ягодичных мышц.

По локализации гематомы подразделяют на лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход.

4. Разрывы промежности.

4.1. По степени повреждения:

• Разрыв 1-й степени — повреждение только кожи.
• Разрыв 2-й степени — повреждение промежности, включающее повреждение мышц, но не включающее повреждение анального сфинктера.
• Разрыв 3-й степени — повреждение промежности, включающее повреждение комплекса анального сфинктера:

3а — <50% наружного анального сфинктера;

3б — >50% наружного анального сфинктера;

3в — повреждение наружного и внутреннего анального сфинктера.

• Разрыв 4-й степени — повреждение промежности, которое включает повреждение комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего) и слизистой оболочки прямой кишки.

5. Разрывы шейки матки:

1-я степень — разрыв шейки матки с одной или двух сторон длиной не более 2 см;

2-я степень — разрыв шейки матки с с одной или двух сторон длиной >2 см, но на 1 см не доходящий до свода влагалища;

3-я степень — разрыв шейки матки с одной или двух сторон, доходящий до свода влагалища или переходящий на него.

6. Разрывы матки.

6.1. По этиологии и патогенезу.

• Самопроизвольные (возникают без каких-либо внешних воздействий):
  • механические;
  • гистопатические;
  • смешанные.
• Насильственные (связаны с неправильно примененными вмешательствами или травмами):
  • травматические;
  • смешанные.

6.2. По локализации:

• в дне матки;
• в теле матки;
• в нижнем маточном сегменте;
• отрыв матки от сводов влагалища.

6.3. По характеру повреждения:

• полный разрыв;
• неполный разрыв.

7. Выворот матки.

7.1. Частичный (выворот только тела матки или ее верхней трети).

7.2. Полный (матка целиком вывернута наружу).

Согласно классификации Г.М. Савельевой (2020 г.) выделяют:

1. Насильственный разрыв матки.

2. Самопроизвольный разрыв матки.

a. Механический.

– Разрыв во время родов.

b. Гистопатический.

– Разрыв оперированной матки.

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

– Разрыв неоперированной матки.

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

c. Механо-гистопатический.

– Разрыв во время родов.

Клиническая картина

При осмотре обнаруживают нарушение целостности мягких тканей родовых путей с кровотечением или без него. Признаком разрывов влагалища может служить кровотечение сразу после родов.

При локализации гематомы во влагалище за счет большого скопления крови она выступает в его просвет и флюктуирует. При большом скоплении крови возникают напряжение тканей и болезненность. Отмечают такие клинические симптомы, как боль, чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тенезмы. Гематомы небольших размеров не вызывают нарушения функций соседних органов.

Травмы таза вызывают боли в области лонного сочленения, крестца, копчика в первые 3 дня послеродового периода, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе. Нарушается походка.

Основные клинические признаки угрожающего разрыва промежности во время родов: выпячивание промежности, цианоз, отек и побледнение кожи. Основным клиническим признаком разрыва промежности являются кровяные выделения сразу после рождения ребенка. Клинически выделяют редкий вид разрыва промежности — центральный разрыв промежности, когда ни задняя спайка, ни наружный анальный сфинктер не нарушены — рвутся только ткани промежности, лежащие между этими двумя границами. При таком повреждении промежности разрыв не всегда бывает сквозным — разрываются ткань влагалища и глубжележащие ткани, но кожа не повреждается. В некоторых случаях разрыв начинается с кожных покровов, переходя на глубжележащие ткани, но не доходит до слизистой оболочки влагалища.