Год утверждения 2022.
Препараты, задействованные в рекомендациях:
- Гестагены.
- Дидрогестерон.
- Прогестерон микронизированный.
- Антикоагулянтное средство прямого действия.
- Нестероидные противовоспалительные препараты.
- Ацетилсалициловая кислота.
- Противомикробные препараты.
- Доксициклин.
- Ципрофлоксацин.
- Метронидазол.
МКБ: O26.2, N96.
Выкидыш (самопроизвольный аборт) — самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22 нед беременности.
ПВ — наличие у женщины двух и более клинических потерь беременности в сроках до 22 нед.
Угрожающий выкидыш — состояние развивающейся беременности до 22 нед, при котором наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона/плаценты по данным УЗИ.
Этиология и патогенез
Среди причин ПВ выделяют: генетические (3–6%), анатомические (10–16%), инфекционно-воспалительные (10–15%), эндокринные (12–15%), аутоиммунные (до 15%), тромбофилические (10%). При отсутствии выявленных факторов выделяют идиопатический ПВ (15–50%), к которому также относят аллоиммунный ПВ (5–10%). ПВ полиэтиологичен, у одной супружеской пары могут иметь место нескольких причин, поэтому выявление одной из них не должно быть основанием для отказа от обследования в полном объеме.
Хромосомная анеуплоидия у эмбриона/плода является наиболее частой причиной выкидыша в I триместре беременности. Чем раньше во время беременности произошел выкидыш, тем выше вероятность того, что у эмбриона/плода были хромосомные анеуплоидии. Риск трисомии у эмбриона/плода в результате хромосомной анеуплоидии возрастает по мере увеличения возраста матери. Наиболее распространенной причиной выкидыша является трисомия по хромосоме 16, второе место занимает трисомия по хромосоме 21. Триплоидия обнаружена приблизительно у 15% плодов с аномалиями по данным цитогенетического исследования. На долю моносомии по X-хромосоме приходится приблизительно 20% выкидышей, происходящих в I триместре беременности. Взаимосвязь между возрастом матери и моносомией по X-хромосоме, полиплоидией или структурными аномалиями хромосом не установлена.
Клиническая картина
Основной жалобой партнеров с ПВ является невозможность деторождения.
Вне беременности пациентки с ПВ могут не предъявлять жалоб. Возможны жалобы, характерные для заболеваний, приводящих к реализации ПВ: на нарушения менструального цикла — скудные менструации, нерегулярный характер менструаций (при гормональных нарушениях, анатомических причинах ПВ), боли внизу живота, дизурические явления, диспареунию, изменение характера выделений из половых путей, зуд в области наружных половых органов (жалобы, характерные для ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза), нарушения функции соседних органов (при миоме матки больших размеров) и др. Возможны жалобы на отсутствие наступления беременности после ПВ как проявление вторичного бесплодия. Пациенты с ПВ составляют группу риска по реализации вторичного бесплодия после третьей потери беременности.
Наиболее частыми клиническими проявлениями выкидыша являются боли внизу живота или в пояснице спастического характера и кровяные выделения из половых путей на фоне задержки менструации. Также у пациентки могут быть ощущения давления во влагалище и выделение слизи из влагалища, которая может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями (как правило, после 12 нед беременности).
Диагностика
Жалобы и анамнез
| Рекомендована оценка факторов риска ПВ с целью их возможного устранения | С(5) |
Обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».
Лабораторные диагностические исследования
| На прегравидарном этапе направлять пациентку с ПВ и ее партнера на цитогенетическое исследование (кариотип) с целью исключения сбалансированных хромосомных перестроек. NB! Цитогенетическое исследование (кариотип) назначается после оценки факторов риска. Частота сбалансированных хромосомных перестроек (транслокаций, инверсий) в популяции составляет 0,3–0,6%, у пар с ПВ достигает 6–7%. При наличии у одного или обоих партнеров сбалансированных хромосомных перестроек прогноз для потомства будет зависеть от вида хромосомной перестройки и пола носителя. Риск хромосомных нарушений для плода может колебаться от 1 до 100% | С(4) |
| При возможности забор тканей на цитогенетическое исследование (кариотип) абортивного материала в случае потери беременности с целью выявления хромосомной анеуплоидии у эмбриона/плода. NB! Исследование рекомендовано проводить методом молекулярного кариотипирования. Это позволяет повысить эффективность получения результатов кариотипирования при неудовлетворительном качестве абортивного материала, дает возможность хранения биоматериала в замороженном виде для отсроченных генетических исследований | С(4) |
| На прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности направлять пациентку с ПВ на определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к β-2-гликопротеину в крови, определение волчаночного антикоагулянта в крови с целью диагностики АФС. NB! Исследование должно быть выполнено дважды с интервалом 12 нед. Лабораторным критерием диагностики АФС является повторное позитивное значение одного из маркеров АФС | С(5) |
| На прегравидарном этапе направлять пациентку с ПВ на исследование уровня ТТГ и определение содержания антител к тиреопероксидазе в крови с целью диагностики гипотиреоза или гипертиреоза, аутоиммунного тиреиодита. NB! Манифестная форма гипертиреоза и гипотиреоза ассоциирована с повышенной частотой ПВ. Достигнут консенсус в отношении того, что значения ТТГ >2,5 МЕ/л находятся за пределами нормы | В(2) |
| На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ и признаками гиперпролактинемии (олиго-/аменорея, галакторея) на исследование уровня пролактина в крови с целью диагностики гиперпролактинемии. NB! Рутинное исследование уровня пролактина в крови пациенткам с ПВ не показано | С(5) |
| На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на определение уровня глюкозы в крови с целью диагностики СД. NB! Декомпенсированный СД является одной из причин ПВ | В(3) |
| Не рекомендовано рутинно направлять пациентку с ПВ на исследование уровня андрогенов в крови с целью уточнения причины ПВ. NB! Обследование на андрогены (исследование уровня общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, индекса свободных андрогенов, 17ОНР в крови) проводится при наличии признаков СПЯ или клинических проявлений гиперандрогении (алопеция, акне, гирсутизм, олигоменорея, аменорея) | С(4) |
| На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на общий (клинический) анализ крови и исследование уровня ферритина в крови с целью диагностики анемии и железодефицитного состояния. NB! Раннее обследование и выявление анемии способствует своевременной терапии и снижению риска ранних потерь беременности и негативных перинатальных исходов. Показана обратная корреляция уровня ферритина в сыворотке крови женщин и числа потерь беременностей на ранних сроках | С(4) |
| На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с ПВ на микроскопическое исследование влагалищных мазков с целью диагностики инфекционно-воспалительных и дисбиотических состояний | В(2) |
| На прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку на молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудители ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) с целью уточнения причины ПВ. NB! Наличие возбудителей ИППП увеличивает риск выкидыша при наступлении беременности | С(5) |
| На прегравидарном этапе рекомендовано направлять партнера пациентки на спермограмму с целью уточнения причин ПВ. NB! Обследование пары по поводу ПВ должно быть начато у мужчин и женщин одновременно. Обследование мужчин проводит врач-уролог, руководствуясь клиническими рекомендациями, разработанными Российским обществом урологов | В(2) |
| На прегравидарном этапе или при первом визите во время беременности рекомендовано направлять пациентку с ПВ на обследование на молекулярно-генетическое исследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейдена в V факторе свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности протеина S в крови с целью диагностики наследственной тромбофилии | А(1) |
| На прегравидарном этапе рекомендовано направлять пациентку с идиопатическим ПВ, повторными неудачами имплантации после переноса эмбриона в программах ВРТ и/или ультразвуковыми признаками хронического эндометрита на иммуногистохимическое исследование эндометрия для определения экспрессии поверхностного антигена плазматических клеток CD138 при биопсии эндометрия с целью уточнения причины ПВ | С(5) |