Год утверждения 2020.
Препараты, задействованные в рекомендациях
- Гепатопротекторы.
- Урсодезоксихолевая кислота.
- Адеметионин.
МКБ-10: O26.6
Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) — это обратимое, часто наследственное холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда, повышением уровня общих желчных кислот в крови, манифестирующее в конце II или в начале III триместра беременности и спонтанно прекращающееся через 2–3 нед после родоразрешения.
Клиническое значение ВХБ заключается в потенциальном риске для плода (спонтанные или индуцированные ПР, асфиксия во время родов, антенатальная гибель плода).
Этиология и патогенез
Этиология данного заболевания носит мультифакторный характер и до конца не выяснена. В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые.
Эпидемиология
Распространенность ВХБ варьирует в широких пределах, от 0,2 до 27%, в зависимости от расово-этнической принадлежности и географического места проживания, являясь второй по частоте причиной желтухи у беременных (после вирусного гепатита). Наиболее часто встречается на Кавказе (до 27,6%), в странах Европы распространенность составляет <1%.
Клиническая картина
ВХБ обычно дебютирует во II–III триместрах, чаще на 30–32-й неделе беременности.
Основной симптом ВХБ — кожный зуд. Болевой абдоминальный синдром, тошнота и рвота нехарактерны. При осмотре определяются экскориации, желтушность склер и кожного покрова. Энцефалопатия или другие признаки печеночной недостаточности, как и гепатоспленомегалия, нехарактерны для ВХБ и требуют дополнительного обследования для исключения других заболеваний печени. Желтуху относят к непостоянным симптомам ВХБ. Ее наблюдают у 10–15% больных за счет конъюгированного билирубина. Выраженная желтуха требует исключения вирусного гепатита.
ВХБ может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, приводя к развитию гипоксии, низкой массе тела при рождении, заболеваниям печени, респираторного дистресс-синдрома (РДС) у 10–44% новорожденных. Увеличение уровня желчных кислот может наблюдаться в околоплодных водах, меконии, крови плода и новорожденного. При ВХБ частота перинатальных потерь в среднем составляет 4,7%. Риск антенатальной смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при физиологической беременности. ВХБ при многоплодии имеет более тяжелое течение, чем при одноплодной беременности. Частота послеродовых кровотечений при ВХБ не превышает таковую при физиологической беременности, однако при тяжелом течении ВХБ она достигает 20%, что связано с дефицитом витамина К. Также отмечено повышение гнойно-септических осложнений, в первую очередь инфекций почек и мочевыводящих путей.
Прогноз для матери благоприятный. ВХБ, даже при рецидивах во время последующих беременностей, не оставляет каких-либо изменений со стороны печени матери.
Наиболее неблагоприятный прогноз течения ВХБ отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25–27 нед) развитии заболевания.
Диагностика
| Кожный зуд |
| Повышение уровня общих желчных кислот ≥10 мкмоль/л |
| Спонтанное прекращение заболевания через 2–3 нед после родов. NB! ВХБ может быть диагностирован только при отсутствии других причин, которые могут вызвать поражение печени. В первую очередь, необходимо исключить заболевания, при которых высока вероятность неблагоприятных исходов для матери и плода |
| Беременным с подозрением на ВХБ (или установленным ВХБ) необходим тщательный сбор лекарственного анамнеза с целью исключения лекарственного поражения печени | С(5) |
Физикальное обследование
| Осмотр на наличие/отсутствие экскориаций, желтушности склер и кожного покрова беременным с жалобами на кожный зуд и при лабораторных признаках ВХБ | В(3) |
| Ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода в целях контроля его состояния. NB! Учитывая более высокий риск антенатальной гибели плода у пациенток с ВХБ, следует уделить этому особое внимание | В(2) |
Лабораторные диагностические исследования
| Еженедельное исследование уровня желчных кислот в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, исследование уровня общего билирубина и билирубина связанного (конъюгированного) в крови в целях своевременного выявления ВХБ. NB! Повышение уровня общих желчных кислот ≥10 мкмоль/л является критерием диагностики ВХБ. Фактором высокого риска антенатальной гибели плода считается превышение уровня общих желчных кислот 100 ммоль/л. Трансаминазы (АСТ, АЛТ) повышаются в 80% случаев. Сывороточные трансаминазы могут достигать значений >1000 Ед/л. Повышение уровня билирубина, которое встречается у 10–20% беременных, может указывать на тяжелые формы заболевания. Уровень гамма-глутамилтранспептидазы остается в пределах нормы или незначительно повышается. Показатель гамма-глутамилтранспептидазы может быть повышен при мутациях гена ABCB4 | А(2) |
| Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме. NB! Протромбиновое время, как правило, остается в пределах нормативных значений. Его удлинение может быть при дефиците витамина K. Возможно развитие гипергликемии | С(5) |
| Определение уровня общих желчных кислот, трансаминаз (АСТ, АЛТ), общего и прямого билирубина спустя 10 дней после родов всем пациенткам с диагнозом ВХБ для исключения заболеваний гепатобилиарной системы. NB! Нарастание уровня трансаминаз возможно на 1–2-е сутки после родов, что связано с усилением цитолиза. Усиление цитолиза после родов на фоне дефицита витамина К может привести к развитию или манифестации коагулопатии, которая проявляется удлинением протромбинового времени и АЧТВ. В течение 7–10 дней после родов купируется кожный зуд, происходит нормализация лабораторных показателей. Ряд авторов предлагает проводить контрольное лабораторное исследование спустя 6–8 нед после родов для исключения патологических изменений со стороны печени | С(5) |