Глава 4. Патогенез

Считается, что патогенный механизм серозной хориоретинопатии связан с утолщением хориоидеи (пахихориоидеей), хориоидальной ишемией и расстройством хориоидальной гемоциркуляции, что обусловливает ее гиперпроницаемость. В результате повышенное гид-ростатическое давление сосудистой оболочки вызывает элевацию пигментного эпителия сетчатки, что, в свою очередь, вызывает серозные отслойки пигментного эпителия. Сам пигментный эпителий может впоследствии подвергнуться крошечным разрывам, что обусловливает ликедж в субретинальное пространство и приводит к нейросенсорной отслойке сетчатки [7, 8].

До того как основополагающая роль хориоидальной патологии в патогенезе заболевания получила широкое признание, преобладали теории дисфункции РПЭ. Фокальные области просачивания через РПЭ, характерные для классической ЦСХ, были одним из первых ключей к пониманию патогенеза. Точечные области фильтрации представлялись как локальные дефекты РПЭ и считались ответственными за накопление субретинальной жидкости (СРЖ). Однако Negi и Marmor показали, что локальные дефекты РПЭ способствуют ходу гидро- и ге-модинамических нарушений в слое сосудов хориоидеи: жидкость поступает из субретинального пространства к хориоидее, а не наоборот [9].

Длительное существование хориоидальной дисфункции сопровождается выраженными прогрессирующими дистрофическими изменениями сетчатки в целом, осложняясь развитием субретинальной неоваскуляризации [10].

Следует уделить подробное внимание механизмам воздействия ГКС на состояние РПЭ, подлежащей хориоидеи и мембраны Бруха при ЦСХ. Установлено, что ГКС вызывают повышение хориокапиллярной проницаемости и ломкости сосудов, тем самым нарушая хориоидальную гемоциркуляцию. Стероидные гормоны оказывают выраженные прямые и непрямые (увеличение транскрипции адренергических рецепторов) вазоконстрикторные эффекты, подавляют продукцию местных вазодилататоров (оксида азота, простациклина), нарушая процессы ауторегуляции сосудистого русла, вызывая спазм и ишемию хориокапилляров. Ингибируя активность фибробластов и препятствуя синтезу компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллагена), стероиды нарушают целостность мембраны Бруха [10].

Обладая выраженным противовоспалительным эффектом, ГКС замедляют восстановление дефектов РПЭ. Кроме того, ГКС способны снижать трансэпителиальный мембранный потенциал клеток РПЭ и изменять их полярность, что приводит к нарушению насосной функции клеток и обратному транспорту ионов с эпителиальной жидкостью в субретинальное пространство, приводя к развитию серозной отслойки нейроэпителия сетчатки [10].

Важным свойством ГКС является способность повышать агрегацию тромбоцитов за счет снижения тканевого активатора плазминогена (tPA) и повышения уровней ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) и ингибитора комплексов плазмин-α2-плазмина. Данные биохимические процессы создают условия для повышенной вязкости крови и микротромбообразования, способствуя окклюзии хориокапилляров [10].

Таким образом, все вышеописанные эффекты катехоламинов и ГКС ведут к выраженной вазоконстрикции микроциркуляторного русла и повышенному микротромбообразованию с капиллярной закупоркой. Редукция сосудистого русла из-за вазоконстрикции и капиллярной окклюзии в сочетании с более высоким сопротивлением и повышенной вязкостью крови определяют секторальную гипоперфузию и повышение внутрисосудистого перфузионного давления в окружающей здоровой сосудистой сети. Повышенное внутрисосудистое давление определяет просачивание сыворотки и небольших молекул в строму, вызывая дальнейшую сосудистую тампонаду [10].