Приложение 1. Примерный образец заявления гражданина (пациента) о выборе медицинской организации и лечащего врача (в соответствии с частями 1, 2 и 7 статьи 21, пунктом 1 статьи 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Главному врачу (руководителю)
______________________________
(наименование учреждения
здравоохранения)
от ______________________________
(Ф.И.О. гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
o выборе медицинской организации
В соответствии с частями 1, 2 и 7 статьи 21, пункта 1 статьи 69 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выбираю как пациент
__________________________________________________________,
(полное наименование медицинской организации)
а в данной медицинской организации в качестве лечащего врача
__________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя и отчество врача)
если последний даст соответствующее согласие.
Информация о заявителе (пациенте):
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), пол _____________________
2. Дата рождения __________________________________________
3. Место рождения _________________________________________
4. Гражданство ____________________________________________
5. Паспортные данные ______________________________________
___________________________________________________________
6. Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника) _____________________________
___________________________________________________________
7. Номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина
___________________________________________________________
8. Наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином
___________________________________________________________
9. Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления __________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10. Телефон (электронный адрес) ______________________________
_____________________ _____________________
(подпись гражданина, (фамилия гражданина,
написавшего заявление) написавшего заявление)
«____» _____________г.
(дата написания заявления)
Согласие (несогласие) врача на просьбу гражданина (пациента) о его выборе в качестве лечащего врача
___________________________________________________________
[в данной графе врач, выбранный гражданином (пациентом), сообщает о своем согласии (несогласии) быть лечащим врачом последнего]
_________________ _________________ _________________
(должность врача) (подпись врача) (фамилия врача)
«____» _____________г.
(дата)
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА (руководителя медицинской организации):
Зарегистрировать заявителя (пациента) с «____» __________ 20___ г.
Отказать в регистрации заявителю (пациенту) в связи ______________
___________________________________________________________
__________________________________________________________,
о чем письменно (устно) его уведомить.
_____________________ __________________________
(подпись) Ф.И.О. главного врача (руководителя
медицинской организации)
«____» __________ 20____ г.
М.П.
По требованию заявителя (пациента) копия заявления выдана _______