Гидронефроз (древнегреч. ὓδωρ — вода и греч. νεφρóς — почка), или гидронефротическая трансформация, — заболевание, вызываемое нарушением оттока мочи из почки, характеризующееся расширением ЧЛС органа с последующей его атрофией.
Фетальный гидронефроз (дилатация верхних мочевых путей) — наиболее распространенная находка при ультразвуковом пренатальном скрининге. Частота выявления — 1:1500–1800. Пренатальная УЗ-диагностика позволяет выявить и другие аномалии мочевой системы плода: опухоли, кисты, гиперэхогенные увеличенные почки, уриномыУринома — инкапсулированное скопление жидкости, вызванное экстравазацией мочи через периренальные пространства или разрывом почки и ее фасции. Наиболее частой причиной возникновения урином являются обструкция лоханочно-мочеточникового соустья или задний уретральный клапан. и т.д. [1].
Для выявления врожденных аномалий почек и мочевого тракта важно соблюдать оптимальные сроки проведения пренатальной сонографии. УЗИ, выполненное до 18–24-й недели гестации, может не выявить значимой патологии и не позволяет полностью исключить наличие заболевания. Скрининг в III триместре более полезен в отношении диагностики и прогнозирования постнатального исхода.
Наиболее распространенными причинами дилатации собирательной системы почки плода являются преходящий гидронефроз, обструкция ПУС и уретеровезикального сегмента (УВС), а также ПМР.
Преходящий гидронефроз — в целом физиологическое явление, наблюдается в 50–70% случаев, связано с недостаточной сатурацией тканей лоханки/мочеточника, транзиторным сужением ПУС или УВС на ранних стадиях развития, исчезающим по мере созревания плода.
В остальных случаях гидронефроз плода обусловлен патологической обструкцией мочеточника на разных уровнях и/или ПМР. Эти состояния без своевременной коррекции обусловливают существенные нарушения функции почек. Доля различных вариантов обструктивных уропатий верхних мочевых путей среди пренатально диагностируемых патологий составляет 87%. Двустороннее поражение диагностируют в 20–40% случаев.
Тем не менее большинство случаев гидронефроза плода не являются клинически значимыми, и поэтому чрезмерное беспокойство может привести к ненужному «расширенному» тестированию новорожденного. Целью пренатального скрининга, в отдельных случаях динамического ведения плода, является выявление случаев, которые требуют постнатального обследования, своевременного направления к детскому урологу и, при необходимости, выполнения раннего постнатального вмешательства с целью минимизации неблагоприятных исходов и повреждения почечной паренхимы.
Пренатальная оценка тяжести гидронефроза плода
Разработано несколько классификационных систем, различающихся по ультразвуковым признакам. К сожалению, единого мнения о наиболее объективных критериях или так называемой универсальной (общепринятой) классификации оценки гидронефроза не существует. Безусловно, вероятность наличия значимой аномалии коррелирует с тяжестью гидронефроза.
Скрининговые системы различаются в зависимости от используемых ультразвуковых критериев:
- переднезадний диаметр (APD; англ. Antero-posterior Diameter) почечной лоханки;
- критерии Общества фетальной урологии (SFU; англ. Society for Fetal Urology);
- классификация пренатальной и постнатальной оценки дилатации МВП (UTD; англ. Urinary tract dilation classification system).
Измерение максимального APD почечной лоханки при поперечном сканировании почки плода является наиболее общепринятым методом количественной оценки гидронефроза. Установлены нормативные значения APD лоханок плода в зависимости от гестационного возраста: APD <4 мм на сроках гестации <28 нед и ≤7 мм с 28-й недели. Вероятность постнатального гидронефроза и функционально значимой обструкции почек и МВП повышается при значениях APD лоханки >10 мм во II триместре и >15 мм в III триместре. Данная классификация учитывает только степень дилатации лоханки почки и не отражает выраженность изменений почечной паренхимы, таких как повышенная эхогенность и истончение [2].
Критерии SFU классифицируют гидронефроз плода на основе степени расширения лоханки, количества видимых чашечек, а также наличия и тяжести атрофии паренхимы [3, 5]. Однако система оценки SFU сфокусирована на степени гидронефроза/почечных изменений без прямой оценки состояния мочеточника и мочевого пузыря.
0-я степень — отсутствие расширения почечной лоханки.
I степень SFU — расширение только почечной лоханки.
II степень SFU — расширение почечной лоханки, включая несколько чашечек с неизмененной формой форниксов.
III степень SFU — дилатация лоханки с визуализацией всех равномерно расширенных чашечек, с закруглением сводов и уплощением сосочков пирамид без истончения паренхимы почки.
IV степень SFU — дилатация лоханки и чашечек с истончением почечной паренхимы (более 50%).
Смысл классификации фетально диагностированного гидронефроза во многом напоминает стадии развития заболевания, описанные для других возрастных периодов. В международной системе оценок всегда используются четыре степени поражения (рис. 10.1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 10.1. Стадии гидронефроза
UTD создана для стандартизации первичного пренатального УЗИ ОМС плода и дальнейшего постнатального ведения детей с явлениями дилатации МВП. Стандартизированная схема пренатальной и постнатальной оценки гидронефроза основана на 6 ультразвуковых переменных и ранжирована на основе гестационного возраста и данных постнатально подтвержденного расширения МВП (рис. 10.2).