Определение
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) (син.: гепатоцеллюлярный рак, печеночно-клеточный рак, первичный рак печени) представляет собой гетерогенную группу злокачественных опухолей печени, которые не включают метастазы в печень из других участков [4, 12].
ГЦК — наиболее частая (около 85% случаев) первичная злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов. Реже встречается холангиоцеллюлярный рак (холангиокарцинома, ХЦР) — злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака [16, 17].
Эпидемиология
В настоящее время ГЦК является пятой по распространенности причиной рака в мире и занимает третье место по причинам смерти от всех видов рака: ежегодно регистрируется 854 тыс. новых случаев и 810 тыс. смертей, что составляет 7% всех случаев рака. ГЦК составляет около 90% первичного рака печени, имеет агрессивное течение с неблагоприятным прогнозом (5-летняя выживаемость пациентов не превышает 15%) [6, 11].
Заболеваемость ГЦК прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая пика в 70 лет. В популяциях китайцев и африканцев возраст больных ГЦК заметно моложе [11]. В Японии среди пациентов преобладают больные ГЦК в возрасте от 70 до 79 лет (в основном мужчины). Соотношение мужчин и женщин при ГЦК оценивают как 2–2,5:1. Отмечается значительный географический дисбаланс распространенности ГЦК, при этом самые высокие показатели заболеваемости наблюдают в Восточной Азии (>50% случаев в Китае) и в странах Африки к югу от Сахары, что вместе составляет около 85% всех случаев [4, 9]. В Европе заболеваемость ниже, за исключением Южной Европы, где высока заболеваемость среди мужчин [9, 11, 12].
Рост заболеваемости ГЦК связан с заражением HCV и HBV. За последние десятилетия смертность от ГЦК у мужчин увеличилась в большинстве стран (например, в Австрии, Дании, Германии, Греции, Ирландии, Португалии, Норвегии, Испании, Швейцарии и Великобритании), но снизилась в некоторых других (Финляндия, Франция, Италия, Нидерланды, Швеция) [11, 16, 18].
РФ можно отнести к странам со средней заболеваемостью ГЦК (4–5 случаев на 100 000 населения); это 13-е место в структуре онкологической заболеваемости и 11-е место среди причин смерти в Российской Федерации. Ежегодно в РФ прижизненно регистрируют более 6 тыс. новых случаев ГЦК, чаще всего уже в далеко зашедшей стадии, не подлежащей специальному лечению. Средний возраст больных ГЦК в РФ составляет 60–65 лет [2, 4, 5].
Факторы риска, патогенез
ГЦК возникает преимущественно на фоне ЦП (около 80% случаев), HBV, HCV, а также НАСГ, ПСХ, АИГ, вследствие экзогенных токсичных повреждений печени (например, под действием афлотоксинов в результате грибкового заражения продуктов питания). В мире примерно 54% случаев ГЦК можно отнести к исходу инфекции HBV, 31% — к инфекции HCV, примерно 15% связаны с другими причинами. Менее 10% случаев ГЦК развивается в здоровой ткани печени. Хронический гепатит В повышает риск ГЦК даже при отсутствии ЦП. У пациентов с ЦП на фоне гепатита C ГЦК развивается с частотой 1–5% в год. Риск развития ГЦК у пациентов с хроническим гепатитом С возрастает при одновременном инфицировании вирусом гепатита B и/или злоупотреблении алкоголем, а также при инфицировании HCV с генотипом 1b и генотипом 3 [1, 2, 16, 17].
Алкоголь сам по себе не является канцерогеном в отношении ГЦК, однако развитие алкогольного ЦП многократно повышает вероятность возникновения ГЦК, что может быть обусловлено развитием дисплазии на фоне цирроза, а также снижением активности противоопухолевой иммунной защиты [16, 17].
Манифестации ГЦК способствуют такие факторы риска, как применение пероральных стероидных контрацептивов и анаболических андрогенных стероидов, наличие мембранозной обструкции нижней полой вены и ряд наследственных метаболических болезней (наследственный гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина, тирозинемия). Все большее значение в риске развития опухолевой патологии печени приобретает метаболический синдром — 36,6% случаев ГЦК ассоциируется с ожирением и СД. Развитие ГЦК у пациентов ЦП коррелирует с пожилым возрастом и мужским полом [2, 34, 36].
Увеличивается риск заболеваемости при повышении давления в воротной вене, прогрессировании жесткости печени по данным эластографии [1, 3].
Доказательства связи между курением сигарет и возникновением ГЦК традиционно были противоречивыми, но недавние данные подтверждают, что курение является важным сопутствующим фактором ГЦК. Заболеваемость ГЦК выше среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, чем в общей популяции. ВИЧ, по-видимому, является дополнительным кофактором, повышающим риск ГЦК у пациентов с хроническим вирусным гепатитом [7, 8].
Гепатоканцерогенез — это сложный многофакторный процесс, характеризующийся накоплением генетических и эпигенетических нарушений в клетках печени и представляющий собой последовательность развития опухоли от регенеративного узла через диспластический узел до ГЦК. Согласно современным данным, в формировании и накоплении генетических мутаций и эпигенетических нарушений в клетках решающую роль играет хроническое воспаление, вызывающее частые циклы повреждения клеток, их гибели и регенерации [4, 6].