Определение
Первичный (наследственный) гемохроматоз — это генетически обусловленное заболевание, ведущее к избыточному всасыванию железа в ЖКТ и перегрузке им клеток внутренних органов с изменением их структуры и нарушением функций при отсутствии анемии и/или ретикулоцитоза [5].
Эпидемиология
Частота встречаемости гемохроматоза в европейской популяции — 1,5–5,9 на 1000, что соответствует 1 случаю на 200–500 человек (0,3–0,5% в популяции). Около 10–13% населения являются гетерозиготными носителями рецессивных генов гемохроматоза. Соотношение мужчин и женщин — 10:1. Распространенность гемохроматоза в России неизвестна, заболевание диагностируется редко [2].
Факторы риска, патогенез
Наиболее распространенная форма гемохроматоза обусловлена гомозиготными мутациями в гене HFE (homeostatic iron regulator — гомеостатический регулятор железа, «ген гемохроматоза»). В подавляющем большинстве случаев (у 87–90% пациентов) регистрируется гомозиготность по мутации С282Y — замена цистеина на тирозин в 282-й аминокислоте. При этом высокая распространенность данного типа аллеля, характерная для людей североевропейского происхождения. Последующие исследования в Южной Европе, в районе Средиземноморья и в Бразилии продемонстрировали, что по меньшей мере у 1/3 заболевших гемохроматозом данная мутация не выявляется. Реже встречается другая мутация HFE Н63D — замена цитидина на гуанин в 63-й аминокислоте.
В настоящее время выявлено несколько патогенных вариантов в других генах, контролирующих уровень железа, в совокупности называемых «не-HFE генами» и связанных с развитием гемохроматоза. К ним относятся варианты генов, кодирующих второй рецептор трансферрина (TFR2), ферропортин (SLC40A1), гепсидин (HAMP) и гемоювелин (HJV), последние из которых ассоциированы с ювенильным гемохроматозом. Мутации в гене SLC40A1 (FPN1), кодирующем ферропортин, также вызывают гемохроматоз. Данный вариант наиболее распространен в странах Африки.
Важно отметить, что большинство из перечисленных генов не обладают полной пенетрантностью. Не все гомозиготные носители мутантных аллелей заболеют гемохроматозом. В ряде случаев даже сформировавшийся избыток железа в тканях не приводит к тяжелому нарушению функций органов. Важным считают и воздействие негенетических факторов. На развитие ФП при гемохроматозе значимое воздействие оказывают чрезмерное употребление алкоголя, наличие СД. Приводятся данные и о других внешнесредовых факторах, оказывающих влияние на течение гемохроматоза: повышенное употребление железа с пищевыми продуктами, избыточное употребление аскорбиновой кислоты, усиливающей всасывание железа в кишечнике, курение, вирусные гепатиты. Фенотипическое проявление гемохроматоза обычно менее выражено у женщин, чем у мужчин, что связывают с физиологической потерей железа при менструациях, беременности и кормлении грудью. Высокий уровень тестостерона, подавляющего экспрессию гепсидина, также влияет на более частое развитие заболевания у мужчин.
Как HFE-ассоциированный, так и не HFE-ассоциированный гемохроматоз приводит к дефициту гепсидина. Гепсидин — пептидный гормон, синтезируемый печенью, который контролирует уровень циркулирующего железа. Благодаря взаимодействию с ферропортином — рецептором гепсидина и клеточным экспортером железа этот пептид ингибирует всасывание пищевого железа в двенадцатиперстной кишке и его высвобождение макрофагами селезенки, участвующими в переработке эритроцитов. Молекулярные дефекты, вызывающие дефицит гепсидина, приводят к неконтролируемому всасыванию железа в кишечнике с прогрессирующим накоплением его в тканях, прежде всего в печени, поджелудочной железе и сердце [9].
Классификация
Код по МКБ-10
Е83.1 Нарушения обмена железа.
Код по МКБ-11
5С64.1Z Гемохроматоз.
Классификация по клиническим формам
- HFE (I тип) — классическая форма, связан с мутациями в HFE.
- HFE 2А (II тип) — ювенильная форма, связан с мутациями в HJV (HFE2).
- HFE 2В (II тип) — ювенильная форма, связан с мутациями в HAMP.
- HFE 3 (III тип) — иногда соответствует ювенильной форме, связан с мутациями TFR2.
- HFE 4 (IV тип) — аутосомно-доминантная форма, связан с мутациями SLC40A1, ферропортинассоциированный гемохроматоз.
Классификация по стадиям:
- латентная (скрытая) стадия;
- бессимптомная стадия;
- малосимптомная стадия;
- клинически манифестная стадия [8].
Клиническая картина
Дебютирует заболевание, как правило, в 35–50 лет. Ранние симптомы болезни обнаруживают обычно у мужчин среднего возраста. Женщины заболевают позже. На ранних стадиях заболевания появляются общая слабость, недомогание, апатия и другие признаки астенического синдрома. В развернутой стадии болезни проявляются признаки поражения отдельных органов.