Б.М. Блохин
В практической деятельности педиатр нередко встречается с острыми заболеваниями, требующими проведения неотложной терапии. Успех ургентной терапии зависит прежде всего от своевременности и правильности установленного диагноза.
Диагностика неотложных состояний — одна из наиболее важных и ответственных задач практического врача.
Часто причиной гибели детей с угрожающими состояниями бывают вторичные расстройства функциональной природы, то есть не имеющие под собой серьезной морфологической основы, несовместимой с жизнью. Например, при сочетанной нейротравме — асфиксия на почве аспирации рвотных масс или регургитации содержимого желудка, затекание крови, ликвора, слизи, попадание инородных тел (ИТ) в просвет дыхательных путей. Причиной острых респираторных нарушений с обструкцией верхних дыхательных путей (ВДП) может оказаться простое западение корня языка или апноэ центрального генеза. Остановку «пустого» сердца — следствие острой массивной кровопотери — в настоящее время также нельзя рассматривать в качестве фатальной неизбежности; в буквальном смысле жизнеспасительным в этой ситуации оказывается экстренный гемостаз в сочетании с высокой объемной скоростью инфузии. При обширных, но явно несмертельных ожогах речь идет о сверхсильном влиянии боли и рефлекторно связанных с ними смертельных расстройствах гемодинамики. При политравме больные часто погибают от сочетанного влияния боли, гипоксии и кровотечения, устранимых при условии современной медикаментозной терапии, иногда в сочетании с экстренным реанимационным пособием. При коматозных состояниях разнообразного генеза, в общем обратимых по существу патогенетической природы, непосредственной причиной смерти часто становится обтурация дыхательных путей, вызывающая острую дыхательную недостаточность (ОДН).
Лечение угрожающих состояний у детей на догоспитальном этапе имеет свои специфические черты, характеризующие его как особый раздел здравоохранения. К ним относится экстремальность, обусловленная тяжестью состояния больных, недостатком времени для их ведения, неблагоприятными условиями работы врачей. Экстремальность ситуации чревата дополнительными опасностями для больных и специалистов, которые могут быть суммированы следующим образом: ограничен объем помощи из-за нехватки времени или неблагоприятных условий, чаще возникают ошибки, ведущие к осложнениям либо нежелательному исходу, недостаточно возможностей консультации с другими специалистами. Если в работе врача любой другой специальности наряду с вариантами действий допустимы обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от лечебных мер (иногда полезное для больного), и установление периодического контроля, то при неотложных состояниях бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным. Неотложная помощь потому и является таковой, что ее концептуальной основой служит коррекция нарушенных функций. Обычно врач скорой и неотложной помощи должен принимать решение немедленно, и правильность этого решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом (восстановление дыхания, сердечной деятельности, сознания, восстановление диуреза, сужение зрачков и т.д.). Как правило, врач скорой помощи имеет ограниченный выбор лечебных мероприятий, таких как, например, лечение гиперкалиемии внутривенным введением декстрозы и инсулином в ожидании гемодиализа. Для лечения гиповолемии применяют инфузионную терапию, гипоксемии — кислород и различные варианты вспомогательного дыхания: от дыхания под постоянным положительным давлением на выдохе до искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В формировании угрожающего состояния принимает участие обычно столь большое число патологических и патогенных факторов и их комбинаций, что при оценке состояния чисто клинические признаки нередко утрачивают первенствующее значение: глубокая гипоксия может протекать и без привычного цианоза, а тахикардия может отсутствовать при гиповолемическом синдроме.
При большом объеме и разносторонности информации и лечебных методов возможны противоречия, иногда существенно затрудняющие диагностику и интенсивную терапию. Например, при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), справедливо считая гипопротеинемию одной из его причин, больному начинают переливать белковые растворы, а не кристаллоиды, вызывая усиление интерстициального отека легких.
Важно подчеркнуть, что сущность патологии больного в критическом состоянии заключена не столько в поражении конкретного органа, сколько в расстройствах функций физиологических систем. К примеру, система транспорта кислорода может быть дефектна не только в результате поражения легких, но и вследствие недостаточности кровообращения или патологии метаболизма. Аналогичным образом обстоит дело при острой печеночной недостаточности (ОПечН), когда в результате поражения печени происходит не только глубокое расстройство метаболических функций, гемокоагуляции и других специфических печеночных функций, но и поражение нервной деятельности. Таким образом, «синдромы критических состояний» объединяют понятие как о системной патологии, так и о полиорганной недостаточности.
Полиорганная недостаточность составляет универсальную основу всех критических состояний. Она проявляется последовательно. Внешние ее клинические проявления на догоспитальном этапе сначала связаны главным образом с поражающим фактором и с его воздействием на ту систему или орган, который пострадал раньше и больше других. Позднее могут присоединиться симптомы, свидетельствующие о последовательном вовлечении в патологический процесс других систем.