В.Ю. Стешин
Нередко педиатры амбулаторно-поликлинического звена и стационаров непсихиатрического профиля (врачи скорой помощи, приемного покоя стационаров, подростковые врачи) первыми встречаются с пациентами с острыми расстройствами психики. Именно поэтому они должны уметь оказывать неотложную помощь, принимать правильное тактическое решение, организовывать освидетельствование психиатром.
Критические состояния, возникающие у больных с психическими заболеваниями, помимо собственно патологии психической деятельности, часто сопровождаются выраженными изменениями в других системах организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной), что приводит к нарушению гомеостаза. В этих ситуациях психические нарушения усугубляют соматические, и наоборот. Достаточно трудная задача — определить, какие изменения первичны, психические или соматические, куда целесообразно госпитализировать пациента, какие неотложные мероприятия проводить в первую очередь.
Особенность экстренной догоспитальной помощи при расстройствах психики не только заключается в собственно медикаментозном лечении, а включает специальные меры по обеспечению безопасности самого больного и окружающих, что определяет соблюдение правильного алгоритма поведения и действий врача.
Далеко не всегда острое расстройство психики связано с собственно психическим заболеванием. Существуют как психотические, так и непсихотические расстройства, обусловленные соматическими причинами:
- реакция ребенка и подростка на свое болезненное состояние, вызванное непсихиатрическими заболеваниями;
- острые интоксикации при инфекционных болезнях;
- перенесенные ранее и текущие инфекционные и неинфекционные поражения головного мозга (травма, нарушение мозгового кровообращения, действие эндогенных и экзогенных нейротоксинов, обменные нарушения и др.);
- отравления, укусы ядовитых животных;
- острые хирургические заболевания (катастрофа в брюшной полости);
- острые гипоксические состояния (дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность и др.);
- острые нарушения метаболизма (СД, почечная недостаточность, печеночная недостаточность и др.);
- воздействие наркотических веществ.
Кроме того, острое расстройство психики может наступить при внешних воздействиях, вызванных психогенными факторами (психическая травма): смерть близких людей, катастрофы, чрезвычайные ситуации, напряженные межличностные отношения в детском и подростковом коллективе, конфликты с родителями и родственниками.
Следует помнить, что соматическое заболевание может спровоцировать развитие эндогенного психического расстройства (шизофрения, биполярный психоз и др.).
При наличии у ребенка и подростка острого расстройства психики врач любой специальности может рекомендовать добровольно обратиться к психиатру для психиатрического освидетельствования. Только по результатам психиатрического освидетельствования ребенок и подросток могут быть признаны нуждающимися в амбулаторной (стационарной) психиатрической помощи или не нуждающимися в ней.
В соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (ст. 4, 5, 28, 29) психиатрическую помощь человеку оказывают при его добровольном обращении, с его согласия или с согласия законных представителей (для ребенка, подростка до 15 лет, недееспособного пациента). Недобровольное психиатрическое освидетельствование возможно только в следующих случаях:
- при непосредственной опасности пациента для себя или окружающих;
- при беспомощности пациента, то есть неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
- при существенном вреде здоровью пациента вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.
Принимая во внимание, что неотложную психиатрическую помощь оказывает не только психиатр, но и врачи непсихиатрического профиля, постановка диагноза представляет определенные трудности. Наиболее актуальная проблема дифференциальной диагностики неотложных психических состояний у детей и подростков на догоспитальном этапе заключается в установлении органической или неорганической природы острого психического синдрома. Важно выяснить возможную причину психического расстройства, степень агрессивности и опасности пациента для себя и окружающих. В случае органического поражения головного мозга назначение больших доз нейролептиков потенциально опасно и может привести к летальному исходу.
Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях — синдромологический и симптоматический. На первый план выходит не лечение собственно заболевания, а медикаментозная подготовка больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар.
Любой педиатр, в том числе врач скорой помощи, должен уметь:
- выявлять психические отклонения у ребенка и подростка;
- диагностировать наиболее распространенные психотические расстройства — возбуждение, агрессивность, состояние измененного сознания, суицидальное поведение, состояние наркотического и алкогольного опьянения, абстинентный синдром;
- определять степень опасности состояния пациента для него самого и для окружающих;
- организовывать освидетельствование пациента психиатром, решать вопрос о необходимости скорой психиатрической помощи.