О.Л. Чугунова, Т.Ю. Абасеева, Х.М. Эмирова
За последние 15 лет понимание острого повреждения почек (ОПП) заменило прежнее представление об ОПН, что отражает растущее восприятие ОПП как динамического, стадийного патологического процесса, связанного со значительной заболеваемостью и смертностью. Большое значение имеют совершенствование знания патофизиологии ОПП и разработка прогностических моделей для улучшения лечения и исходов. Заместительная почечная терапия перестала быть «терапией отчаяния», а стала важным инструментом для предотвращения осложнений ОПП и улучшения исходов лечения.
Острое повреждение почек — патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7 сут и характеризующееся быстрым (часы–дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.
«Острая почечная недостаточность» — термин, который в настоящее время не рекомендуется к использованию, поскольку он характеризует состояние выраженной дисфункции всех нефронов (соответствует III стадии ОПП), требующей начала заместительной почечной терапии, и не соответствует превентивной парадигме современной медицины.
ОПП определяет в соответствии с рекомендациями Международной организации по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcome, KDIGO)наличие как минимум одного из следующих критериев:
- нарастание сывороточного креатинина (Scr) ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч, или
- нарастание Scr ≥1,5 раза от исходного, которое, как известно или предполагается, произошло в течение 7 сут, или
- темп диуреза <0,5 мл/кг в час в течение 6 ч.
Стадии ОПП в соответствии с KDIGO представлены в табл. 24.1.
Таблица 24.1. Критерии стратификации тяжести острого повреждения почек в соответствии с KDIGO
| Стадия | Критерии креатинина | Критерии диуреза |
| I | Повышение SCr* ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или в 1,5–2,0 раза в течение 7 дней | <0,5 мл/кг в час за 6–12 ч |
| II | Повышение креатинина в 2,0–2,9 раза | <0,5 мл/кг в час за ≥12 ч |
| III | Повышение креатинина ≥3 раз, или SCr ≥4 мг/дл (354 мкмоль/л), или потребность в диализе, или расчетная СКФ (рСКФ) <35 мл/мин на 1,73 м2 (пороговое значение для новорожденных SCr >2,5 мг/дл) | <0,3 мл/кг в час за 24 ч. Анурия ≥12 ч |
* Содержание креатинина сыворотки крови.
Креатинин может быть ненадежным маркером СКФ, частично секретируется почечными канальцами, зависит от баланса жидкости, мышечной массы, приема лекарственных препаратов. Повышение уровня креатинина может отставать от снижения СКФ на несколько дней и выявляется при снижении СКФ более чем на 50%.
В качестве дополнительного маркера ранних стадий ОПП могут быть использованы уровень цистатина С, липокалин-2 (NGAL — липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов), IL-18, молекула почечного повреждения (KIM-1), тканевый ингибитор металлопротеазы-2 (TIMP2), протеин, связывающий инсулиноподобный фактор роста 7-го типа (IGFBP7).
Эпидемиология. Среди детей, перенесших кардиохирургическое вмешательство, частота ОПП достигает 30–50%. В отделениях интенсивной терапии частота ОПП варьирует от 10 до 35%, она выше у детей на ИВЛ, получающих инотропную поддержку, нефротоксичные препараты. В проспективном исследовании AWARE, включавшем 4683 ребенка в отделении интенсивной терапии, ОПП развилось у 26,9% детей, а тяжелое ОПП — у 11,6% детей в течение 7 дней после госпитализации в отделение интенсивной терапии.
Этиология. Причины ОПП делятся на преренальные, ренальные и постренальные (табл 24.2).
Таблица 24.2. Причины острого повреждения почек у детей
| Тип ОПП | Механизм | Клинические примеры |
| Преренальное ОПП: гипоксически-ишемическое повреждение | Гипотензия или дефицит внутрисосудистого объема | - Дегидратация/гиповолемический шок, обусловленный острым гастроэнтеритом, потерями с мочой (несахарный диабет, диуретики) и др.
- Геморрагический шок.
- Сепсис
|
| Снижение онкотического давления | - Нефротический синдром.
- Печеночная недостаточность.
- Мальнутриция/гипоальбуминемия.
- Сепсис/капиллярная утечка.
- Ожоги
|
| Снижение сердечного выброса | Кардиогенный шок, обусловленный СН, тампонадой сердца и т.д. |
| Сосудистый | - Стеноз/тромбоз почечных вен.
- Стеноз/тромбоз почечных артерий.
- Злокачественные новообразования с вторичным масс-эффектом на сосуды
|
| Ренальное ОПП: вовлечение гломерулярного, тубулярного, интерстициального и/или сосудистого компартмента | Гломерулярный | Гломерулонефрит |
| Тубулярный | - Гипоксически-ишемическое повреждение.
- Гемолиз.
- Рабдомиолиз.
- СЛО.
- Токсическое повреждение (лекарства, этиленгликоль, метанол)
|
| Интерстициальный | - Острый интерстициальный нефрит (ОИН): инфекционный, лекарственный, иммунный.
- Инфекции/пиелонефрит
|
| Сосудистый | - Гемолитико-уремический синдром.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
- Тромбоз/стеноз почечных сосудов (артерий или вен).
- Злокачественная гипертензия
|
| ОПП на хроническую болезнь почек | Декомпенсация хронической болезни почек, обусловленная интеркуррентным заболеванием |
| Постренальное ОПП: обструктивные причины | Билатеральная обструкция мочеточника | Мочекаменная болезнь, гифы грибов, новообразования |
| Обструкция мочевыводящих путей единственной почки | Стеноз пиелоуретерального сегмента, мочеточника, уретеровезикального перехода, новообразования |
| Обструкция уретры | - Клапан задней уретры.
- Обструкция уретрального катетера.
- Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
|