Глава 22. Неотложные состояния у гематологических и онкологических больных

А.Г. Румянцев

Синдром лизиса опухоли (СЛО) — комплекс метаболических расстройств в результате быстрого распада опухолевых клеток и высвобождения в плазму внутриклеточных метаболитов (чаще — при большой массе опухоли). СЛО может быть спонтанным, если опухоль характеризуется большой ростовой фракцией и высокой скоростью клеточного оборота вследствие ускоренного спонтанного апоптоза, как это характерно для беркитоподобной лимфомы, так и индуцированным химио- или радиотерапией. В этом случае основа формирования симптомокомплекса СЛО — распад ДНК с освобождением ионов калия, фосфатов, мочевой кислоты. Гиперкалиемия опасна нарушениями сердца вплоть до асистолии; гиперурикемия и гипер­ури­козурия — развитием мочекислой нефропатии, острого тубулярного некроза, отеком легких и мозга, фатальной гиперкалиемией. Гиперфосфатемия вызывает вторичную гипокальциемию и гипомагнезиемию. Летальность при развившемся СЛО высокая, все усилия должны быть направлены на его предупреждение.

Лечение

1. Инициальный контроль: получить данные о диурезе и наличии судорог; сделать анализ крови на К+, Са²⁺, фосфор, Na+, Mg²⁺, мочевину, креатинин, мочевую кислоту; определить рН мочи, состав мочевых кристаллов. Если невозможно идентифицировать кристаллы биохимически в лабораторных условиях, можно ориентироваться на внешний вид постоявшей 1–2 ч мочи: фосфаты выпадают молочными хлопьями, ураты имеют вид тонких золотистых иголочек.

2. Коррекция дегидратации. При наличии центрального венозного катетера — измерить ЦВД. Если последнее <30 мм вод.ст., ввести струйно 10–20 мл/кг натрия хлорида раствора сложного [калия хлорида + кальция хлорида + натрия хлорида] (раствора Рингера^♠) или 8,4% раствора соды NaHCO₃ в 0,45% растворе NaCl (50 мл МаНСО₃ на 950 мл 0,45% NaCl) за 15–20 мин и повторять до достижения ЦВД >50 мм вод.ст. Ориентировка на клинические признаки дегидратации.

3. Инфузионная терапия. Для профилактики и борьбы с СЛО показаны гипергидратация и форсированный диурез. Стандартной нагрузкой являются 3000 мл/м² в сутки. Базисный раствор для инфузии — 5% декстроза (Глюкоза^♠) и 0,9% NaCl в соотношении 2:1.

4. Профилактика гиперурикемии и образования преципитатов мочевой кислоты в почечных канальцах. Учитывая низкую растворимость мочевой кислоты в кислой среде, необходимо поддержание нейтрального или слабощелочного рН мочи. Для поддержания рН мочи 7,0 параллельно с базовой инфузией вводят 8,4% раствор соды со скоростью 6 мл/ч. Введением натрия хлорида поддерживают нагрузку хлоридом, поскольку при гипохлоремии возрастает реабсорбция из мочи бикарбоната и возникает алкалоз без защелачивания мочи. Необходимо поддерживать концентрацию хлоридов в моче >20 ммоль/л. Калий не должен входить в растворы для инициальной терапии СЛО до установления стабильного адекватного диуреза. При тяжелой гипокалиемии (при моноцитарных лейкозах из-за гиперлизоцимемии с мочой теряется много калия и развивается гипокалиемия) допустима очень медленная и осторожная коррекция. В качестве препарата, блокирующего образование мочевой кислоты из ксантина, используют аллопуринол в дозе 300–500 мг/м² в сутки на три приема. Максимальная доза — 800 мг/сут. Большие дозы могут привести к ксантиновой нефропатии. Эффективным препаратом для предупреждения мочекислой нефропатии является уратоксидаза^℘ (Uricozyme, Sanofi), катализирующая окисление мочевой кислоты в аллантоин, растворимость которого в 10 раз больше, чем у мочевой кислоты. Доза препарата — 100 ЕД/кг в сутки постоянной инфузией.

5. Обеспечение диуреза. После коррекции дефицита объема циркулирующей крови мы рекомендуем введение фуросемида (Лазикса^♠) в дозе 1 мг/кг. При неадекватном диурезе в течение 1 ч — повторить введение в той же дозе. Если это не приводит к адекватному диурезу, ввести 20% раствор маннитола в дозе 0,5–1,0 г/кг за 15–20 мин. В дальнейшем фуросемид (Лазикс^♠) вводят в той же дозе каждые 4–6 ч. Цель — обеспечить диурез не менее 3 мл/кг в час.

6. Коррекция электролитных нарушений.

Гиперфосфатемия. Для борьбы с гиперфосфатемией (фосфаты >3 ммоль/л) используют препараты гидроокиси алюминия [алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель^♠, Маалокс^♠) и др.] по 10–15 мл 4–6 раз/день.

Гипокалъциемия характерна для СЛО. Ее причины — связывание ионизированного кальция с фосфатами и выведение с мочой. Учитывая вероятность нефрокальциноза при введении дополнительного кальция, рекомендуется коррекция только тяжелой (Са <0,4 ммоль/л) или симп­томатической (гипокальциемические судороги, положительный симп­том Труссо) гипокальциемии. Следует ввести 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,5 мл/кг внутривенно.

Гиперкалиемия зачастую является непосредственной причиной гибели больного от СЛО. Поэтому обязателен 3–6 раз/сут мониторинг уровня калия в сыворотке. При умеренной гиперкалиемии (<6 мЭкв/л) основное мероприятие — стимуляция диуреза и назначение ионообменной смолы Kayexalate 10–15 г 4 раза/день. При выявлении признаков угрожающей гиперкалиемии на ЭКГ (высокий зубец Т, расширение комплекса QRS, широкий Р, эктопический ритм) ввести NaHCO₃ в дозе 1 мЭкв/кг внутривенно в течение 10 мин, 10% pacтвоpa кальция глюконата в дозе 0,5 мл/кг за 5–10 мин (не смешивать с содой) и 10% раствора декстрозы (Глюкозы^♠) по 10 мл/кг с инсулином в дозе 0,3 ЕД на 1 г декстрозы (Глюкозы^♠) за 20 мин. Эти мероприятия не увеличивают выведение калия, а перемещают его из сыворотки в эритроциты (сода) или внутриклеточно [декстроза (Глюкоза^♠) с инсулином] либо препятствуют токсическому действию калия на проводящую систему сердца (кальций).