Глава 19. Травматология детского возраста

Д.Ю. Выборнов, Ю.И. Лозовая

Особенности анатомического строения костной системы у детей и ее физиологические свойства обусловливают наличие повреждений, нехарактерных для взрослых.

Поднадкостничный перелом — перелом с минимальным смещением отломков, чаще наблюдается в метафизах костей предплечья и голени. Целостность надкостницы при этом не нарушается, что определяет минимальную клиническую картину перелома (рис. 19.1).

Рис. 19.1. Рентгенограммы костей предплечья детей: а, б — переломы обеих костей левого предплечья в средней трети со смещением по типу «зеленой ветки»

Эпифизеолиз и остеоэпифизеолиз — повреждения со смещением эпифиза по линии росткового хряща, самые частые среди всех повреждений костей скелета у детей (рис. 19.2). Обычно сопровож­дается отрывом небольшого костного фрагмента от метафиза (остео­эпи­физеолиз или метаэпифизеолиз), который играет особую роль для диагностики эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз полностью представлен хрящевой тканью и рентгенонегативен (рис. 19.3).

Рис. 19.2. Рентгенограммы (а, б) костей предплечья ребенка с поднадкостничным переломом обеих костей левого предплечья в нижней трети

Рис. 19.3. Рентгенограммы: а — костей предплечья ребенка с метаэпифизео­лизом лучевой кости слева в нижней трети со смещением; б — плечевого сустава ребенка с метаэпифизеолизом левой плечевой кости в верхней трети со смещением

Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии росткового хряща. Примером типичного апофизеолиза может служить отрыв внутреннего или наружного надмыщелка плечевой кости (рис. 19.4).

Рис. 19.4. Рентгенограмма локтевого сустава ребенка с апофизеолизом медиального надмыщелка справа со смещением

Клиническая картина и диагностика. Клинические признаки переломов — боль, отек, деформация сегмента конечности, нарушение функции. Движения в травмированной конечности усиливают боль, и от определения патологической подвижности и крепитации следует отказаться. При надломах и поднадкостничных переломах возможно сохранение движений в конечности, отсутствие патологической подвижности, наличие неизмененных контуров поврежденной конечности. Лишь при пальпации определяется локальная болезненность в месте перелома. Нередко при наличии перелома ставят диагноз ушиба.

Общие принципы лечения. При большинстве переломов излечения добиваются одномоментной репозицией отломков. Репозицию предпочтительно проводить под общим обезболиванием. В амбулаторной практике эффективна репозиция под проводниковой анестезией.

Иммобилизацию осуществляют в большинстве случаев в физиологическом положении гипсовой лонгеты с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах у детей не применяют, так как существует опасность возникновения расстройства крово­обра­щения в поврежденной конечности из-за нарастающего отека.

Повреждение кровеносных сосудов и периферических нервов при переломах костей. Ранение кровеносных сосудов относится к группе тяжелых повреждений, которое может привести к летальному исходу или к потере функции конечности, поэтому требует экстренного вмешательства. Клиническая картина при повреждении магистральных сосудов и нервов складывается из общих и местных проявлений. Общие изменения могут проявляться признаками острой анемии и геморрагического шока. Местные симптомы повреждения магистральных сосудов конечности могут быть определены правилом «пяти Р»: Pain — боль, Parestesia — парестезии, Pallor — бледность, Paralysis — парез, Pulsless — отсутствие пульса.

Использовать кровоостанавливающий жгут следует только при отсутствии эффекта от давящей повязки и на срок не более 2 ч.

Травмы связочного аппарата и вывихи у детей. Особенность повреждений связочного аппарата в детском возрасте — травматический отрыв связок в месте их прикрепления к кости вместе с костно-хрящевым фрагментом (рис. 19.5).

Рис. 19.5. Рентгенограммы пальцев ребенка: а — при переломе средней фаланги II пальца правой кисти со смещением; б — при переломе дистального отдела основной фаланги V пальца со смещением

Травматические вывихи, как и переломы, у детей бывают намного реже, чем у взрослых. Значительная эластичность и прочность капсульно-связочного аппарата у детей объясняют также наличие такой травмы, как подвывих. Типичным примером является подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте 2–4 лет (рис. 19.6).

Рис. 19.6. Рентгенограммы: а — кисти ребенка с вывихом средней фаланги V пальца правой кисти, б — локтевого сустава ребенка с вывихом костей предплечья справа