Глава 8. Особенности костной минерализации у больных целиакией

С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина

Мальабсорбция кальция и витамина D приводит к гипокальциемии, развитию вторичного гиперпаратиреоза, стимуляции остеокластов и мобилизации кальция из депо — костной ткани. Это приводит к снижению костной минерализации, снижению прочности костей, что в наиболее тяжелых случаях может привести к спонтанным переломам. На состояние костной ткани влияют также дефицит других нутриентов, в частности, магния и цинка, а также активность провоспалительных цитокинов, способствующих деминерализации костей.

Уже в самых первых исследованиях, посвященных целиакии, указывалось на существенные нарушения фосфорно-кальциевого обмена у этих больных, проявляющиеся в виде дефицита витамина D, гипокальциемии, вторичного гиперпаратиреоза и остеомаляции [1–5]. Эти наблюдения неоднократно находили свои подтверждения как в повседневной клинической практике, так и в научных изысканиях [6]. В частности, в работе, выполненной в Северной Америке, был выявлен остеопороз остистых отростков поясничного отдела позвоночника у 34% взрослых, больных целиакией, бедренной кости — у 27%, лучевой кости — у 32% [7]. По данным E. Lindh и соавт. [8], целиакия выявляется у 3,2% больных с остеопорозом, а по данным R. Nuti и соавт. [9] — у 9,4%.

В исследовании R. Heyman и соавт., в котором оценивалась минеральная плотность костей (bone mineral density — BMD) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии и в которое вошли 44 ребенка с целиакией, было показано, что снижение BMD в соответствии с паспортным возрастом (BMD/CA, выраженное как z-scores) было <1 стандартного отклонения (standard deviation — SD) у 17 детей (38%) и <2 SD — у 6 (13,6%), тогда как снижение BMD в соответствии с костным возрастом (BMD/BA, также выраженное как z-scores) <1 SD, наблюдалось у 9 детей (20%) и <2 SD — у 3 (6,8%). Другими словами, снижение минеральной плотности костей шло параллельно с отставанием костного возраста. В течение последующего наблюдения BMD возрастала в группе детей, соблюдавших безглютеновую диету (BMD/CA/год: +0,05±0,3 при соблюдении диеты по сравнению с –0,34±0,4 SD при ее несоблюдении, p <0,01; BMD/BA/год: –0,02±0,4 по сравнению с –0,4±0,6 SD, p <0,05). Прирост BMD/BA был несколько ниже в группе детей, соблюдавших ­диету, что связано, видимо, с более высокими потребностями в кальции, витамине D и других нутриентах для роста костей. Таким образом, у детей с целиакией имеет место задержка минерализации костей, восстановление которой происходит при соблюдении безглютеновой диеты [10].

В другом исследовании, в которое также вошли 44 ребенка с целиакией (средний возраст 10,6±3,4 года; 77% девочек), было показано, что рост детей с целиакией был достоверно меньше, чем в сопоставимой по полу и возрасту популяционной выборке. При этом минерализация костей [содержание минерала в костях (bone mineral content — BMC), выраженное в z-scores к паспортному возрасту] у больных была значительно снижена и коррелировала с гистологическими изменениями слизистой оболочки тонкой кишки [11].

В ряде работ была выявлена отрицательная корреляция между BMD (сниженной у больных целиакией) и уровнем паратгормона в крови, всасыванием кальция, активностью в крови щелочной фосфатазы и длительностью безглютеновой диеты [12]. При этом всасывание стронция (как маркер всасывания кальция) коррелирует с индексом массы тела, уровнем в крови кальция и 25(OH)-витамина D [13]. В ряде работ было показано, что при целиакии имеет место повышение кругооборота кальция в организме больного [14–18], а маркеры формирования костей (сывороточный остеокальцин, костная щелочная фосфатаза, С-терминальные пропептиды проколлагена 1-го типа) и их резорбции (сывороточный С-терминальный телопептид 1-го типа коллагена, Nand С-терминальный телопептид коллагена 1-го типа в моче) повышены [14, 16, 19]. Представленные данные указывают на вполне естественные механизмы нарушения минерализации костной ткани у детей при нарушении кишечного всасывания кальция и витамина D.

Подробное исследование состояния костной минерализации у детей с целиакией было проведено Т.В. Баниной и соавт. [20, 21], в ходе которого при обследовании 36 детей с целиакией была подтверждена высокая частота нарушений костной минерализации.

При оценке BMC скелета и BMD методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (L2–L4) было установлено, что у детей с целиа­кией показатели минерализации были достоверно ниже, чем у здоровых детей, а концентрации в сыворотке крови остеокальцина и С-концевых телопептидов, маркеров процессов ремоделирования костной ткани — несколько выше. Были выявлены и другие нарушения со стороны показателей фосфорно-кальциевого обмена (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Сопоставления показателей фосфорно-кальциевого обмена у детей с целиакией и здоровых детей [20]