10.1. Эпидемиология коморбидных расстройств
М.А. Винникова, В.В. Северцев
Проблема «двойного диагноза»Двойной диагноз — наличие у пациента с наркологическим заболеванием психического, нозологически самостоятельного заболевания. При этом два патологических процесса могут быть связаны между собой этиопатогенетически. Данный термин используется для подчеркивания различий между подобными пациентами и пациентами с одиночным диагнозом. Пациенты, имеющие двойной диагноз, попадают в особую диагностическую категорию и нуждаются в особом лечении. широко обсуждается исследователями, так как сочетанное течение двух заболеваний вызывает не только дифференциально-диагностические, но и терапевтические сложности, кроме того, имеет достаточно плохой прогноз в отношении формирования качественных ремиссий [1]. В популяции растет количество, страдающих сочетанными формами психической и наркологической патологий [2]. Страдающие любым психическим заболеванием имеют больший риск возникновения расстройств, связанных с употреблением ПАВ. Считается, что степень риска в 4–5 раз выше, чем в общей популяции [3, 4].
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, среди больных, страдающих синдромом зависимости, почти у 1/5 (20%) диагностируются процессуальные эндогенные психические заболевания, а среди больных шизофрений и БАР не менее 1/3 (30%) злоупотребляют различными ПАВ [5].
Существуют эпидемиологические данные, свидетельствующие, что практически у половины пациентов, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, в течение жизни развиваются расстройства, связанные с употреблением ПАВ, около 1/3 из них начинают злоупотреблять алкоголем, около 1/4 употребляют наркотики [6]. И наоборот, считается, что употребление ПАВ увеличивает риск развития шизофренического процесса [7], при этом пациенты с «двойным диагнозом» имеют более ранний возраст манифестации шизофренического процесса [8].
Риск развития шизофрении справедливо связывают с употреблением каннабиноидов. Например, финские исследователи на основе наблюдения 18 478 пациентов показали, что риск развития шизофрении у пациентов с психозом, вызванным каннабисом, — 46%, амфетаминов — 30%, а у индивидов с АП не превышает 5% [9]. Еще в одном исследовании на основании наблюдений за 3486 пациентами с диагнозом «психотическое расстройство вследствие употребления ПАВ» был получен совокупный риск развития шизофрении, который составлял 17,3%, и, что примечательно, не было найдено существенных различий этой величины при злоупотреблении различными ПАВ [10].
До настоящего времени еще не существует какой-либо одной, универсальной этиопатогенетической модели для объяснения взаимосвязи эндогенных процессов с зависимостью от ПАВ [11]. Так или иначе психические заболевания ассоциированы с повышенным риском развития синдрома зависимости от ПАВ [12]. В некоторых зарубежных исследованиях отмечено, что пациенты, употребляющие сочетанно более трех ПАВ, достоверно чаще страдают шизофренией и БАР в сравнении с пациентами, употребляющими одно ПАВ [13]. В популяции пациентов с алкогольной и каннабиноидной зависимостью в 3 раза чаще встречаются различные формы шизофрении в сравнении с людьми, не употребляющими ПАВ [14]. Употребление каннабиноидов психически больными людьми в большинстве случаев связано с ранним началом шизофренического процесса [8] и более высоким риском рецидивирования после первого психотического эпизода [15]. Высказываются предположения, что сенсибилизация к стрессу в раннем возрасте пациентов, страдающих эндогенными процессами, приводит к увеличению риска присоединения злоупотребления ПАВ [16].
Психотические расстройства, вызванные употреблением ПАВ, например амфетаминами или каннабиноидами, зачастую рассматриваются как факторы риска развития шизофрении [17, 18]. По данным метаанализа, проведенного с 1990 по 2017 г., среди пациентов, страдающих заболеваниями шизофренического спектра, 41,7% употребляют ПАВ в формах от эпизодического употребления с пагубными последствиями до развитого синдрома зависимости, при этом запрещенные ПАВ (такие как опиоиды) употребляют 27,5%, каннабис (разрешенный в некоторых странах в медицинских целях) — 26,2%, алкоголь — 24,3%, на долю оставшихся 22% приходятся другие ПАВ [19].
Высокая коморбидность АЗ и депрессивных расстройств неоднократно подтверждена в отечественных и зарубежных исследованиях. Выявлено, что депрессии у больных алкоголизмом развиваются в 10–30% случаев, что в 2–3 раза превышает распространенность депрессии в популяции [20], при этом у 10% имеет место тяжелая, часто суицидоопасная депрессия, полностью соответствующая диагностическим критериям большого депрессивного эпизода. Риск суицида при алкоголизме составляет 7%, что превышает соответствующие данные при шизофрении (4%) и аффективных расстройствах (6%). Употребление ПАВ является одним из основных факторов риска суицидального поведения [21], до 40% пациентов с двойным диагнозом имеют в анамнезе попытки самоубийства [22].
В вопросе, что формируется первично — эндогенный процесс или наркологическое заболевание, нет однозначного мнения. Есть исследования, в которых показано, что более половины пациентов с первым психотическим эпизодом имели сопутствующее расстройство употребления ПАВ. Это позволяет предположить общую генетическую связь между шизофренией и зависимостями, которая проявляется дисфункцией системы вознаграждения, расположенной в мезокортиколимбической области головного мозга. Эта дисфункция может привести к более выраженному злоупотреблению ПАВ в подростковом возрасте еще до развития шизофрении [19].