Раздел 14. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава

Классификация, распространенность. Воспалительные процессы в ВНЧС (артрит, остеоартрит) чаще встречаются в молодом и среднем возрасте, несколько чаще у женщин. Подразделяются на неинфекционные (обменно-дистрофические) и инфекционные (неспецифические и специфические). В зависимости от фазы воспалительной реакции выделяют острые и хронические артриты. Кроме того, существуют вторичные артриты, развивающиеся вследствие другого заболевания или повреждения.

Этиология, патогенез. Неспецифические инфекционные артриты являются следствием распространения бактериальной или иной инфекции на элементы сустава при отите, тонзиллите, гриппе, ревматизме, коллагенозах. Кроме того, причиной развития артрита может быть местная одонтогенная или стоматогенная инфекция, аллергические заболевания, травма. Инфекция распространяется как контактным, так и гематогенно-метастатическим путями. В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат иммунопатологические, аутоиммунные реакции. Ревматизм является инфекционно-аллергическим заболеванием с преимущественным поражением соединительной ткани.

Специфические инфекционные артриты (актиномикотический, туберкулезный, сифилитический и др.) развиваются вследствие гематогенного проникновения специфических возбудителей в ткани сустава из отдаленного очага.

Травматический артрит развивается при травме костных структур, разрывах фиброзно-хрящевых элементов, при кровоизлиянии в полость сустава вследствие механического повреждения.

Патологическая анатомия. В острой стадии изменения характеризуются отеком, гиперемией синовиальной оболочки, капсулы и периартикулярных тканей. В полости сустава скапливается серозный или гнойный экссудат. Характерны воспалительная гиперемия сосудов, кровоизлияния, тромбозы. Гиперемия сосудов сопровождается воспалением их стенок, кровоизлиянием, тромбозом. Сдавление нервных окончаний обусловливает болевой синдром. В хронической стадии развивается рубцевание и деформация суставной капсулы и суставной щели. Наблюдаются участки дистрофических изменений и некроза хряща. Такие участки замещаются грануляционной тканью с последующим рубцеванием.

Клиническая картина. В начальной стадии заболевания, соответствующей серозной фазе острого воспалительного процесса, больные предъявляют жалобы на непостоянные, самопроизвольные незначительные или умеренные боли в области ВНЧС, усиливающиеся при движениях нижней челюсти, при пережевывании твердой пищи. При этом область сустава может быть не изменена, либо определяется незначительный отек. Пальпация области ВНЧС болезненна. При максимальном открывании рта нижняя челюсть отклоняется в больную сторону. При боковых движениях отклонение в здоровую сторону наиболее болезненно. Симп­том нагрузки положительный.

В стадии гнойного воспаления симптоматика нарастает, больных беспокоят интенсивные боли в области ВНЧС, усиливающиеся при незначительных движениях челюсти или при нагрузке. Возможно проявление симптомов интоксикации, реакция лимфоузлов. В области ВНЧС определяется гиперемия кожи, резко болезненная воспалительная инфильтрация тканей кпереди от козелка уха. Движения нижней челюсти резко ограничены, болезненны.

В хронической стадии воспаления больных может ничего не беспокоить. Появление боли обусловлено обострением воспалительной реакции. Объективно определяется вынужденное положение нижней челюсти и ограничение ее движения. Пальпаторно — хруст.

При специфических артритах воспалительный процесс характеризуется вялым, затяжным течением; с периодическими обострениями; сочетается с симптоматикой основного заболевания.

Ревматоидный артрит характеризуется клиникой полиартрита с умеренными болями в области суставов, скованностью движений. При осмотре видимых изменений в области сустава не обнаруживают. Пальпация области ВНЧС болезненна, выявляется незначительное ограничение экскурсий суставной головки. Процесс также протекает с периодическими обострениями, сопровождающимися усилением клинической симптоматики. При длительном течении заболевания в области ВНЧС формируется деформация, нарастает ограничение функции за счет фиброзных спаек. В тяжелых случаях возможен лизис суставных головок.

Диагностика. Применение МРТ позволяет выявить изменение мягкотканных структур, наличие экссудата, дислокацию диска и других нарушений на ранних сроках заболевания (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансные признаки артрита обоих височно-нижнечелюстных суставов. Бурсит, синовит: а — слева; б — справа. Магнитно-резонансные признаки дисфункции височно-нижнечелюстных суставов за счет асимметрии размеров суставных отростков нижней челюсти, асимметрии ширины суставной щели. Отмечается избыточное скопление внутрисуставной жидкости с двух сторон

Дифференциальная диагностика. Дифференцируются между собой следующие заболевания: ревматоидный и ревматический артрит, острый средний отит, невралгия тройничного нерва, синдром болевой дисфункции ВНЧС.

• При ревматическом артрите чаще отмечается двустороннее поражение ВНЧС, характерны выраженные самопроизвольные суставные боли в покое. Кроме того, ревматический артрит сочетается с ревматическими атаками других, чаще крупных суставов.
• Острый ревматоидный артрит протекает без клинических симптомов ревматизма; характерно асимметричное поражение других суставов. Характер болей в покое более умеренный.
• При остром среднем отите отсутствуют патологические симптомы в области ВНЧС, боль не усиливается при движении челюсти и при пережевывании пищи. Постоянным признаком является понижение слуха, а также воспалительные изменения в области барабанной перепонки.
• При невралгии тройничного нерва также отсутствуют клинические симптомы воспаления в области ВНЧС, усиливающиеся при функциональных нагрузках. Невралгические боли не носят постоянного характера, длятся в течение от нескольких секунд до 1 мин; их возникновение возможно при раздражении триггерных зон; боли иррадиируют по ветвям тройничного нерва.
• При миофасциальном болевом дисфункциональном синдроме характерны мышечные боли, а боли в области ВНЧС присоединяются при наличии внутренних нарушений, клинически проявляющихся в виде щелчков, обусловленных дислокацией суставного диска. Также при этом отсутствуют местные воспалительные изменения (отек, гиперемия, воспалительная инфильтрация) в области ВНЧС.