Дифференциальная диагностика объемных образований надпочечников

В связи с возрастающей долей высокоинформативных методов исследования, таких как ультразвуковое исследование, КТ и МРТ, все чаще образования надпочечников оказываются случайными находками (инциденталомами). Абсолютное большинство этих образований являются аденомами коры надпочечников. В настоящее время для установки такого диагноза считается достаточным оценка нативной фазы КТ в сочетании с проведением ночного дексаметазонового теста. Нативная плотность образования при КТ ниже 10 HU исключает карциному коры надпочечников и феохромоцитому (см. рис. 20, а; рис. 34, а). Тест для исключения гиперальдостеронизма следует проводить у пациентов с гипертензией и/или гипокалиемией. Оценка половых гормонов и предшественников стероидных гормонов показана пациентам с клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить карциному коры надпочечников.

В целом при солитарном поражении надпочечника, кроме проведения КТ/МРТ, обязательно надо исключать гормональную активность путем проведения малой дексаметазоновой пробы, определения уровня адренокортикотропного гормона, соотношения альдостерон/ренин (при наличии артериальной гипертензии или гипокалиемии), уровня метилированных производных катехоламинов [41]. В настоящее время малая дексаметазоновая проба является наиболее надежным и легко воспроизводимым методом и является рекомендуемым тестом для выявления нарушений секреции кортизола [21].

У пациентов с активными вненадпочечниковыми новообразованиями и единичными образованиями надпочечников без подозрения на наличие других отдаленных очагов биопсия под КТ-навигацией может применяться для исключения метастатического поражения [42].

При оценке патологических процессов, локализующихся в надпочечниках, необходимо учитывать следующие нюансы. Во-первых, их трактовку желательно проводить после получения данных лабораторных анализов гормонов коры и мозгового слоя надпочечников, а также гормона, вырабатываемого почками, — ренина. Это необходимо для дифференциальной диагностики альдостеронпродуцирующих и гормонально-неактивных аденом, так как их лучевая семиотика абсолютно идентична. Кроме того, знание уровня ренина в крови позволит при наличии почечной артериальной гипертензии исключить ее надпочечниковый генез при выявлении аденомы надпочечников (в таких ситуациях следует ее расценивать как гормонально-неактивную). Во-вторых, при выявлении аденомы в одном из надпочечников следует очень внимательно оценивать контрлатеральный, так как довольно часто встречается так называемая асимметричная гиперплазия надпочечников, при которой один из надпочечников содержит большую аденому, которая ошибочно трактуется как опухоль, а другой — аденому небольших размеров, которая либо пропускается, либо оценивается как вторая опухоль (см. рис. 32, 36 и 50). При истинных опухолях коры надпочечников (альдостерон- и кортизонпродуцирующих аденомах) контр­латеральный надпочечник чаще будет выглядеть атрофичным (см. рис. 34, 37). Это очень важно с клинической точки зрения, так как хирургическое удаление опухоли надпочечника приводит к выздоровлению пациента, а удаление асимметрично увеличенного надпочечника обычно малорезультативно, так как противоположный надпочечник через некоторое время обычно резко увеличивается в размерах, а его небольшие узелки вырастают в крупные аденомы. В тех случаях, когда при выполнении томографии не удается дифференцировать альдостерому и двустороннюю асимметричную гиперплазию надпочечников, необходимо проведение венографии с забором крови, оттекающей от надпочечников, для дифференцированного определения количества гормонов [43].

Рис. 50. Двусторонняя асимметричная гиперплазия надпочечников при первичном гипер­альдостеронизме (синдроме Конна): а — нативная компьютерная томография. В правом надпочечнике выявляется округлое однородное низкоплотностное (3+6 ед. Н) образование (стрелка), напоминающее альдостеронпродуцирующюю аденому, как на рис. 20. Однако в противоположном надпочечнике выявляется аналогичное образование меньших размеров (стрелка-пунктир); б — компьютерная томография после внутривенного контрастирования в артериальную фазу (30 с), срез, полученный ниже. Происходит неравномерное накопление контрастного препарата в образовании правого надпочечника (стрелка). Обращает на себя внимание, что левый надпочечник на этом уровне выглядит неизмененным (неатрофичен), контур его латеральной ножки волнистый (головки стрелок)

Для дифференциальной диагностики объемных образований надпочечников в настоящее время можно использовать четыре следующие методики: КТ с в/в болюсным контрастированием по специальной методике и вычислением степени «вымывания», спектральную КТ, МРТ с использованием методики химического сдвига и позитронно-эмиссионную КТ.