Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) развивается спустя 48 ч после интубации трахеи при отсутствии инфильтративных изменений в легких до интубации.
Частота ВАП в мире различна и находится в диапазоне от 5 до 40% в зависимости от используемых диагностических критериев (Papazian L. et al., 2020).
Выделяют раннюю и позднюю ВАП. Признаки ранней ВАП появляются уже в первые четыре дня после интубации трахеи, а поздней — в более отдаленные сроки.
Эпидемиология
Данное заболевание — один из основных вариантов нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и занимает второе место после катетер-ассоциированной инфекции.
Группой риска среди пациентов педиатрических ОРИТ являются недоношенные новорожденные с низкой и экстремально низкой массой тела, дети первого года жизни, пациенты, нуждающиеся в длительной инвазивной ИВЛ (Antalová N. et al., 2022; Nair N.S. et al., 2021).
R. Raycheva и соавт. (2022) установили, что средняя продолжительность лечения в ОРИТ у новорожденных с ВАП составила 32 дня, в то время как у пациентов без ВАП она была равна 18 дням. Средняя стоимость лечения ВАП достигала 3675,77 евро по сравнению с более низкими расходами в 2327,78 евро у детей без ВАП (U = 1791,5; p < 0,001). Затраты на антибактериальную терапию при наличии ВАП составляли 432,79 евро, что было значительно выше, чем у детей без ВАП — 351,61 евро (U = 1556; p = 0,024).
Несмотря на то что катетер-ассоциированная бактериемия — основная проблема в педиатрических ОРИТ, летальность при ВАП гораздо выше, хотя у детей она и не так высока, как у взрослых.
Смертность непосредственно от ВАП составляет около 8–10%, она наиболее высока у пациентов ОРИТ хирургического профиля и у детей, находящихся в крайне тяжелом и критическом состоянии (Papazian L. et al., 2020).
Факторы риска
Факторы риска развития ВАП у детей: возраст, длительность ИВЛ и длительность пребывания в ОРИТ.
Длительная интубация трахеи и ИВЛ — важнейшие факторы риска развития пневмонии.
Вероятность ВАП наиболее высока в первую неделю после интубации трахеи и начала ИВЛ (3% на каждый день). На второй неделе ИВЛ риск развития ВАП снижается до 1% каждый день.
Следует подчеркнуть, что у пациентов с ожогами, политравмой, нейрохирургических пациентов или пациентов с респираторными повреждениями риск развития ВАП более высокий.
Помимо этого, генетические заболевания, реинтубация, необходимость использования центрального венозного катетера и проведения гемотрансфузии, бронхоскопии, торакоцентеза или транспортировка за пределы педиатрического ОРИТ значительно повышают риск развития ВАП.
Первичная гематогенная инфекция также в значительной мере связана с возникновением пневмонии у детей.
Основные факторы риска ВАП у детей по сравнению со взрослыми представлены в табл. 17.1.
Таблица 17.1. Факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей
| Взрослые | Взрослые и дети | Дети |
- Длительное использование интубационной трубки.
- Возраст.
- Использование ингаляционных β2-агонистов.
- Ожоги.
- Заболевания центральной нервной системы.
- Состояние ротовой полости
| - Применение Н2-гистаминоблокаторов.
- Снижение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, микроаспирации.
- Использование желудочных и других зондов для энтерального питания.
- Степень тяжести заболевания.
- Травма.
- Реинтубация.
- Положение на спине.
- Хирургические вмешательства
| - Искусственная вентиляция легких более 48 ч.
- Заболевания дыхательной системы.
- Генетические заболевания.
- Иммунодефицит.
- Внутригоспитальная транспортировка.
- Продленное энтеральное питание.
- Назначение Н2-гистаминоблокаторов, иммуносупрессоров, миорелаксантов, наркотических анальгетиков.
- Предшествующее назначение антибиотиков.
- Инфекции системы крови.
- Гастроэзофагеальный рефлюкс.
- Угнетение сознания, кома
|
Этиология
Микробиологический пейзаж при ВАП изменяется в зависимости от длительности нахождения интубационной трубки в трахее.
При ранней ВАП в большинстве случаев выделяют грамположительную флору (Staphylococcus aureus).
При поздней ВАП, как правило, обнаруживают значительное количество грамотрицательных микроорганизмов (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli).
Частота выявления патогенной микрофлоры, по данным многочисленных исследований, представлена в табл. 17.2.
Таблица 17.2. Частота выявления патогенной микрофлоры при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей, % (Venkatachalam V. et al., 2011)
| Исследование | Pseudo-monas aerugenosa | Staphylococcus aureus | Klebsiella | Enterobacter | Escherichia coli | Serratia | Haemophilus | Streptococcus | Коагулазонегативный стафилококк | Stenotrophomonas | Enterococcus | Acinetobacter | Candida | Другие грибы |
| Bigham M.T. et al., 2009 | 19 | 14,3 | – | 7,1 | – | 9,5 | 9,5 | 4,8 | – | 2,4 | – | – | 2,4 | – |
| Srinivasan R. et al. (2009) | 2,6 | 23,1 | – | 7,7 | 10,3 | 5,1 | 10,3 | 2,6 | 5,1 | – | – | – | – | 2,6 |
| Almuneef M. et al., 2004 | 56,8 | 18,9 | 10,8 | 2,7 | – | – | – | 2,7 | – | 5,4 | – | 5,4 | – | – |
| Gaynes R.P. et al., 2003 | 10 | 27,8 | 7,2 | 18,1 | 5,0 | 4,7 | – | – | 1,8 | – | 1,3 | 6,9 | – | – |
| Grohskopf L.A. et al., 2002 | 10 | 30 | 10 | 10 | 5 | 5 | – | – | – | – | – | – | – | – |
| Elward A.M. et al., 2002 | 29,4 | 11,8 | 14,7 | 5,9 | 2,9 | 2,9 | 8,8 | 5,9 | | 2,9 | 5,9 | – | 8,8 | – |
| Raymond J., Aujard Y., 2000 | 35,6 | 18,6 | 6,7 | 2,5 | – | 6,7 | – | – | 7,6 | – | – | – | 11,9 | – |
| Richards M.J. et al., 1999 | 21,8 | 16,9 | 5,3 | 9,3 | 3,6 | 3,6 | 10,2 | 3,4 | 0,9 | – | 1,0 | 3,1 | 2,0 | 0,5 |
| Labenne M.M. et al., 1999 | 27,5 | 37,9 | 6,0 | – | 3,4 | – | – | 13,0 | 6,0 | 3,4 | – | – | 3,4 | – |